NEJM综述：皮肤脓肿的诊断与治疗
本帖最后由 久的永永 于 2014-3-29 16:24 编辑来源：丁香园 作者：daerwen2008
脓肿是全科医生和急诊科医师最常见的皮肤疾病之一。随着社区相关的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的出现，皮肤脓肿的发病率不断升高。在全球许多地区，MRSA感染是皮肤脓肿最常见的原因。
已发现社区相关的MRSA可以引起非免疫抑制患者发生严重感染性疾病，如坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、暴发性紫癜和重症感染等。然而，与卫生保健相关的菌株及对甲氧西林敏感的金葡菌相比，MRSA毒力是否发生明显增加目前尚未完全清楚。
MRSA感染引起皮肤脓肿的患病率不断增加，使脓肿诊疗发生一系列变化：进行各项研究探讨新的预防方案，急诊科和医院床边超声检查已逐渐普及，传统外科诊疗也在积累大量经验的基础上开展了新技术。虽然已发生上述改变，但皮肤脓肿的诊疗仍然具有不确定性。
本综述总结了四肢及躯干部常见皮肤脓肿的诊疗方法，诊疗推荐也尽可能的基于随机临床试验。本文推荐的一些方法已在临床实践证明是安全有效的。然而，一些独特的手术方法或更复杂的微生物学基础仍没有得到解决，如会阴部脓肿。也有许多推荐是基于小样本观察性研究或专家意见，故可能不被大家所认同。
一、诊断
皮肤脓肿来自于真皮或皮下组织脓液的聚积，可表现为肿胀、发红、疼痛和波动的肿块，常伴有周围蜂窝组织炎。皮肤脓肿常可通过简单体检来诊断，切开引流可确诊。
然而，脓肿扩散至真皮深部和皮下组织，特别是与广泛性蜂窝织炎相连时，难以触及波动感，因此很难诊断，而且体检过程中医师的临床评估也各不相同。
一项包括349例儿童皮肤和软组织感染的研究显示，儿科主治医生与其同事就患者是否存在脓肿进行判断的一致性，是唯一公平的诊断依据，而不与医生的经验和资历相关。
儿童和成 人的研究提示，软组织超声可提高脓肿检查诊断的准确性，从而改变了脓肿的诊疗只能基于体检的单一方法。在一项包括126例成 人临床蜂窝组织炎的前瞻性研究中，急诊医生体检时认为可能存在脓肿，但又不明显时，超声检查可使诊断率提高56%。
超声影像提示积液的患者，约一半存在脓肿，而80%的患者接受其他的诊断检查可检出有脓血或其它积液。单独体检诊断时考虑采取引流治疗的患者中，约3/4治疗方案发生了改变（超声检查后发现引流没有必要，需要进一步影像学检查以确定治疗方案）。
一项关于儿童皮肤和软组织感染症状体征的研究表明，对于脓肿的检测，超声比体检敏感性高，但特异性与体检相似，约14%的患者因超声检测而改变了治疗方法。在另一项儿科研究中，只有当临床检查未明确提示存在皮肤损伤并需要引流时，超声检查才可提高诊断的准确性。
此外，超声检查进行前后，抽取积液有助于确定是否引流。有经验的医生在进行超声检查过程中，对大的和硬结区域应考虑为蜂窝组织炎。临床医生认为体检不能排除深部脓肿，特别是初始抗生素治疗无效的蜂窝组织炎患者。
皮肤脓肿的超声影像如图1所示。成熟脓肿：阴影，无回声或低回声，中心大量积液；而早期脓肿处于进展阶段，可能更难识别，通过回声收集，与周围组织的外观稍有不同。
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图1. 皮肤脓肿的超声影像：图A示典型的无回声脓肿；图B示有房间隔膜的多房脓肿；图C示蜂窝组织炎区无低回声积液。
针吸活组织检查已用于脓肿的诊断和治疗。虽然抽吸到脓液能确认脓肿的存在，但未抽吸到脓性物质也不能排除脓肿。此外，细针抽吸不能充分排脓，可能是由于金黄色葡萄球菌脓肿脓液的粘度高，含大量纤维蛋白。
二、治疗
1.引流
许多脓肿可在门诊由全科医生处理。巨大、复杂、顽固性脓肿，特别是敏感区域（如手或脸）的脓肿，应考虑转诊至专家门诊或急诊科接受更好的诊疗。皮肤脓肿的初步治疗为切开引流，可观看脓肿引流标准技术视频。
单一切口应足够长，确保完全引流。钝器分离脓腔，应按张力线作切口，以减少疤痕的形成。常见的错误是切口不够深，难以到达脓腔和完全引流。当切开皮肤经过重要的血管和神经时，应特别注意。
最近一项研究表明，许多脓肿可以通过小切口（中位长度1厘米）彻底引流。目前尚无对切开部分脓腔与切开所有脓腔疗效进行比较的临床试验。如有中央硬结和指感，但没有明确的波动感，提示为脓肿小病灶（＜2cm），可给予的治疗选择是局部热疗加密切随访。患者有全身感染体征时应给予系统抗生素治疗。
在急诊科15种常见操作程序中，脓肿引流术排在鼻胃管插管之后，被评为第二痛苦的操作。虽然局部或区域麻醉即可，但对于巨大脓肿、儿童和脓肿部位特别敏感的患者，应考虑给予镇静或全身麻醉。
针对替代引流技术，目前也进行了一些研究。在一项包括101例急诊科脓肿患者的随机试验中，超声引导下细针抽吸治疗成功（第7天超声记录彻底引流且症状缓解）的患者显著少于切开引流（26% vs 80%）。因此，如果最初使用细针抽吸成功但抗感染治疗无效，应告知患者后续仍需要切开引流。
通过开放的脓腔 作两个切口（每个4-5毫米）进行冲洗，引流管穿过切口，该操作对儿童痛苦较少，可避免包扎。一项回顾性研究将引流管穿过脓腔后，两端打结形成一个环状。研究表明，环形引流和开放手术切开引流一样安全有效，且美容效果更好（图2）。然而，作者的经验是，大多数脓肿均可通过单一小切口进行引流。
2.冲洗和引流物填塞
目前已有对脓肿标准切开引流后包扎的相关研究，但尚无有关脓腔常规冲洗获益的研究。一项随机试验比较了48例成年人脓肿切开引流后包扎/不包扎的治疗效果，结果显示，与未包扎者相比，包扎者痛苦更多，但愈合率和治疗失败率相类似。
在另一项涉及57例儿童脓肿的试验中，未包扎组患儿在1个月时有较高的复发率，且较多需要随后进行引流和抗生素治疗，但差异并不显著，且未包扎组的疼痛评分与包扎组相类似。这些研究并不足以检测临床结局的显著差异。对于巨大的脓肿，可考虑用纱条或引流管代替包扎。
3.一期和二期缝合
切开引流后，常留下脓腔自行愈合（二期缝合），以防止切口边缘过早愈合以及脓肿复发。研究表明，肛周肿脓引流多在手术室内进行，提示切开引流后一期缝合疗效更好。
对7个随机临床试验（共915例皮肤脓肿患者）进行系统评价研究表明，近一半患者为肛周脓肿（一期缝合455例，二期缝合460例）。结果显示，一期缝合愈合时间显著短于二期缝合（7.8天 vs 15.0天），但复发率相似。只有一项研究中皮肤脓肿引流一期缝合是在急诊科进行的。
一项随机试验比较了56名成年脓肿患者（主要位于四肢，由MRSA引起）一期缝合和二期缝合的差异。两组患者7天的愈合率和复发率相似（愈合率分别为70%和59%；复发率分别为30%和29%）。
脓肿引流一期缝合（图2）应考虑大切口（> 2厘米），尤其在涉及美观的重要部位，可能时需转诊至专科治疗。皮脂腺囊肿、淋巴结感染或其他慢性皮肤损伤感染的患者，以及全身感染或全身感染高危患者（如糖尿病）都不应进行一期缝合，因不明确该类患者引流是否充分。
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图2. 脓肿治疗新的手术方法：图A示脓肿环形引流（开放两个单独的切口，小的橡胶管放入引流创面穿过切口。将橡胶管的两端打结，以预防创面的早期愈合。）。 图B示脓肿引流垂直褥式一期缝合。
4.抗生素治疗
在527例非直肠皮肤脓肿患者中，63%为社区相关的MRSA感染，甲氧西林敏感的金葡菌占15%，β-溶血性链球菌中占2%，剩余其它细菌占20%。几乎所有MRSA菌株均为USA300株，与社区相关感染相关。脓肿引流辅助抗生素治疗并未明显获益，单纯引流治愈率约≥85%。
最近一系列具有充分统计学效能的随机安慰剂对照试验，对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP- SMX）治疗急诊社区相关MRSA皮肤脓肿患者的有效性进行了评估。
一项涉及161例儿童患者的研究中，组间绝对临床反应率差异为7%，7天时临床反应率未见显著差异（TMP-SMX组为96%，安慰剂组为95%）。另一项 包括212例****患者的研究中，失败率差异为15%，10天时，失败率未见显著差异（TMP-SMX组为17%，安慰剂组为26%）。
两项研究TMP-SMX 治疗组新发病变进展都相对较少：第一项研究中，TMP- SMX组10天内有13%的儿童出现新病灶，而安慰剂组为26%；第二项研究中，30天内新的病灶形成率分别为9%和28%。
这 些结果表明，抗生素治疗可能有预防感染复发的作用，特别对于某些感染复发风险较高的患者。然而，这种观察的有效性尚不清楚。研究具有一定限制性：反复感染是次要研究终点，病人退出治疗的数量相当大，研究组之间存在或不存在脓肿病史基线的不平衡。短期的失败率和新病灶形成的频率，强调对患者需要耐心教育和随访。
除了切开引流外，对于以下人群，美国感染病学会（IDSA）推荐采用全身抗菌药物治疗：严重或广泛的脓肿（多部位感染）、疾病进展迅速且与蜂窝织炎相关 、有全身性疾病症状体征、具有相关的共存疾病或免疫抑制、幼儿或老年人、脓肿部位难以引流（如脸、手或生殖器）、化脓性静脉炎相关、单独切开引流无效。
一项有关MRSA引起儿童脓肿的研究显示，直径大于5厘米的脓肿被认为与后续的住院治疗相关，虽然大多数儿童应用了抗生素进行治疗，但多无抗MRSA活性，引流术操作也不规范。
在涉及成年人的临床实验中，脓肿直径大于5厘米与治疗失败率增加不具有相关性。脓肿较大、周围蜂窝组织炎、发热或有共存疾病的患者可特别受益于辅助抗生素治疗。目前尚无系统研究或大样本随机试验对此加以证实。但美国国立卫生研究院正在进行的两项大型随机试验，或许能够提供更明确的答案。
经验性应用抗生素在体外应具有抗 MRSA活性。大多数脓肿较小的患者，可在门诊口服抗生素治疗。2008年美国急诊科的监测研究中，对超过300 株MRSA菌株进行检测的结果表明，TMP-SMX、克林霉素和四环素在体外抗MRSA活性可达94%-100%。
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DSA 推荐剂量（多西环素和米诺环素作为首选四环素药物）如表1所示。其他具有抗MRSA活性的抗菌药物中，FDA批准用于治疗皮肤和软组织感染的药物包括：万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星、替加环素和头孢洛林。一些社区性研究中已观察到出现了克林霉素和四环素类耐药，因此临床医生用药时还应了解当地的抗生素抗菌谱。四环素的使用应限于年龄在8岁以上的患者。
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⑴除切开引流外，美国感染病学会推荐抗生素治疗，脓肿患者具有下列条件或特性：严重或广泛的脓肿（多部位感染）或疾病进展迅速且与蜂窝织炎相关联，全身性疾病的体征和症状，相关的共存疾病或免疫抑制，年龄幼小或老年人，难以引流区域脓肿（如脸，手，或生殖器），化脓性静脉炎相关，单独切开引流无效的患者。
⑵磺胺甲恶唑-甲氧苄氨嘧啶(复方新诺明)已被FDA指定为妊娠D类联用用物（有对胎儿风险的证据，但获益时可能有必要使用），不推荐孕妇前三个月或2月龄以下儿童使用。如果肌酐清除率为15-30毫升/分钟，用推荐剂量的一半，该药不推荐肌酐清除率小于15毫升/分钟的患者使用。
⑶与其它药物相比，艰难梭菌相关性疾病时较常使用克林霉素。克林霉素为FDA妊娠B类药物（胎儿的不良反应在动物研究还没有被证明，在人类还未进行足够的研究）。严重肾功能或肝疾病患者的剂量可能需要调整。
⑷多西环素和米诺环素是FDA妊娠D类药物，因此不推荐用于年龄小于8岁的儿童。肾功能或肝功能衰竭患者不需调整剂量。
虽然脓肿引流似乎并不太可能造成菌血症，但美国心脏协会指南显示，引流前使用抗生素，对于治疗感染也可能是合理的，在患者心脏病变风险较高的情况下，接受牙科手术的患者推荐应用抗生素预防治疗。
有些无积液的非波动性病变，超声检测或体检显示可能为早期脓肿，这些病变的中央区域常有硬结，以后可进展为弥散性。因为缺乏可培养的组织，这些病变与蜂窝组织炎难以区分，也很难确定感染的原因，通常被认为是由于链球菌（如化脓性链球菌）感染所致。
然TMP-SMX、强力霉素和米诺环素是用于治疗社区相关MRSA感染的优选抗生素，但其抗链球菌的活性较β内酰胺药和克林霉素仍难以界定。因此，对于不能与蜂窝组织炎区分的早期脓肿病例，推荐采用具有抗社区相关葡萄球菌和链球菌双重活性的方案，如克林霉素单药或TMP-SMX+β-内酰胺，头孢氨苄或青霉素，并推荐随访。
最近一项涉及146例无蜂窝织炎并发症患者的试验结果显示，给予TMP-SMX+头孢氨苄或头孢氨苄单药治疗， 12天后二者临床治愈率无显著差异（分别 85%和82%）。然而，该研究样本量相对较小，治愈率的检验效能差异只有13%（95%置信区间内率的差异不能排除前一方案的优越性）。
有些脓肿随后需要引流，尽管没有临床试验数据支持或反驳其有效性，但该方法与IDSA的相关指南是一致的。抗生素治疗蜂窝组织炎的比较研究也正在进行中，如前面提到NIH资助的涉及约500名患者的大型临床试验研究。
伤口分泌物培养有助于确定细菌学原因和皮肤脓肿抗菌谱。但非直肠皮肤脓肿微生物是相对可预测的，培养结果也很少改变治疗方案。对有严重的局部感染和全 身性疾病体征，以及对初始治疗无充分反应的患者，推荐接受抗生素治疗的患者进行切口细菌培养。对于涉及聚集性或爆发性病例，也建议进行细菌培养。
三、预防
通常认为MRSA定植是前期感染，但即使MRSA是皮肤与软组织感染的主要原因，其在普通人群中的定植率也是很低的。2004年，美国对9004人进行鼻拭子细菌培养筛查发现，只有1.5%的人群有MRSA定植，社区相关菌株中，只有19.7%为MRSA分离株。28.6%的筛查人群为甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌定植。
这一发现提示，社区相关的MRSA可能定植在身体其他部位，与甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌相比，MRSA具有毒性特征，定植后可加重感染。
一项包括144例儿童MRSA皮肤与软组织感染的研究中，87%定植为MRSA，鼻孔和腹股沟部位的定植率大致相等，27.3%的MRSA定植儿童其家庭成员也有MRSA定植。指示病例和密切接触者感染复发可考虑去定植。近期2项临床试验提示去定植方案或许有效。
在一项涉及183例儿童的随机试验中，患儿至少有一处社区相关性金黄色葡萄球菌皮肤脓肿，细菌定植在鼻前孔、腋下或腹股沟褶部。采用5天莫 匹罗星鼻内涂抹疗法和洗必泰全身消毒方案，对比指示病例组和所有其他家庭成员组的去定植率。
完成12个月随访的126例患者中，主诉皮肤和软组织感染者比例在指示病例组为72%，家庭成员组为52%，两个组的定植根除率无显著差异（分别为54%和66%）。该方案已被推荐用于感染复发患者，应严格按照该方法对患者及患者家庭成员的鼻孔、腋窝及腹股沟褶部等MRSA定植部位取样。
另一项前瞻性临床试验共涉及31名成年人，在之前的6个月之内，≥2人确诊为MRSA皮肤感染。患者采取鼻内涂抹莫匹罗星的10天治疗方案，每天2次，3%的六氯酚清洗身体，口服抗MRSA抗菌药物（TMP-SMX、强力霉素或者米诺环素），随访6个月。该方案可使MRSA的每月平均感染率从0.84降低到0.03。
这些结果表明，更长疗程的全身抗生素治疗可增加该方案的有效性。但该研究缺乏对照组，所以需进一步的研究。如果使用洗必泰，还需要注意用后清洗干净眼睛和耳朵。还有更省钱的选择，可以使用稀释的漂白浴。
四、总结
脓肿是皮肤和软组织最常见的感染方式，其发病率目前成快速上升趋势。超声检查有助于诊断位置较深、复杂、或被广泛的蜂窝织炎掩盖的脓肿。
标准的切开引流术是治疗脓肿的主要方法，可能无需常规的包扎。有些病例可考虑使用较小切口的环形引流和一期缝合。辅助抗生素疗法和创口分泌物细菌培养仅限于病情严重、免疫能力低下以及初治失败的患者。在最佳治疗方法下失败率仍相对较高时，应对患者进行健康教育并随访。
信源地址：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1212788
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脓肿是皮肤和软组织最常见的感染方式。
标准的切开引流术是治疗脓肿的主要方法，可能无需常规的包扎。
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