2009年医院感染质控督查应该如何进行？
2009年医院感染质控督查应该如何进行？近日对上海部分医院的感染管理人员的书面调查，有不少启发。发帖晒晒，让大家有进一步相互了解，也供其他省市的同道参考！
“民主决策，严格实施”，是一种理念，一种追求，更应该付诸行动！感染管理也不例外。
务实性、目标性明确
以指导性督查为主，但应掌握原则，发现问题一定要提出来，要注意方式、方法和技巧。
近几年，我们上海各家医院在市院感质控中心的带领下，通过质控督查的形式使各医院乃至上海市医院感染管理工作取得了大踏步的进步。09年，我们应不断地吸收管理学上先进的思想和模式，应用持续质量改进的管理理念，对目前感染控制落实仍有较大突破空间的项目如侵入性操作相关感染的控制、多重耐药菌感染的控制、医院感染暴发应急预案的开展、手卫生、消毒供应室质量、消毒各类技术、病原学送检、和SOP的具体实施等方面进行督查。当然，我们在督查过程中发现有些项目和要求与其他质控中心的要求有差别，因此在制定09年督查标准时最好与其它质控中心（如麻醉、口腔、导管、护理、血透等）进行有效沟通，这样有利于临床医务人员思想统一和行动，也有利于感染控制措施的有力推进。
近年来，我市的医院感染质控工作在胡教授的主持下取得了巨大的进步，我本人也因参与了医院感染管理工作得到了锻炼和成长，对于2009年的工作我觉得应注重屏弃形式化的感控，每年重点解决一到二个问题，检查的形式是否可以先让医院的感控专职人员谈谈自己在工作中碰到的困难，不能解决的问题，那些与办法、指南还有一定的距离，而目前的检查形式只会使专职人员为了得到一个较好的分数，把医院存在的问题藏起来。
检查标准要统一、督查为主兼指导、反馈问题需技巧促进工作是目的.
督查前进行考核标准的培训；
考核中与被检单位进行认真沟通；
不成熟的意见不轻易下结论，待确定后给以回复；应实事求事；
不固执己见；考核后各质控组之间将考核结果进行一次平衡， 避免不同医院扣分不一致现象。
首先每次督查结束，召开督查员会议，先有组长将本组检查情况汇总后向本组组员反馈；
其次对有争议、扣分不明确进行讨论（横向）统一标准，做到公平、公开、公正。；
然后全体集合有各组组长汇报本组检查情况；
最后由质控中心进行归纳总结发言（包括好的和欠缺、需要后续跟进的工作），这样有利于市院感质控督查质量的不断提高。
在检查前对督导员进行培训，减少人为因素造成的差异
1．重点做好SOP的逐项落实工作，每年有一个重点，完成一个再开展另一个；
2．在检查中发现的模糊问题，通过质控中心讨论统一标准；
3．09年度即将重点开展ICU耐药菌筛查的工作很有必要，但建议在综合ICU或重症外科ICU先行开展；
4．控制血源性感染，一方面建议锁骨下静脉留置，另一方面可否将重点放在尽量减少深静脉的留置与留置时间
各二、三级医院科室配置差异较大，但考核标准一样，那样无检查项目的分数就送给他了，有欠公平。能不能将无检查项目的分数从总分中去除称“应得分”，考核实际的分后，再计算得分（总分*实得分/应得分）。当然增加了督查组长工作量。
医院感染管理学是医学发展中急需深入探讨和研究的一门新型学科，它具有跨多学科的特点，因此对能从事这项工作的我来说感到无比自豪，也为有上海市中山医院胡必杰教授这样一位对工作精益求精、视野宽阔、思路敏捷、观念领先的学科带头人而感到骄傲和自信。
2009年我们医院将积极配合上海市院内感染质控中心，把“院感”工作做得更好，更细致，真正让观念变成行动，让行动变为成效最后一个建议：
（1）希望每年能对本职工作尽职的专业人员按年限进行颁奖，以资鼓励，再接再厉（最终有质控中心决定）。
（2）每年对名列前茅的医院市质控中心应有奖励资金。
2008年底沪杭两地交流会议内容丰富，形式活跃，专业性强，能使参加会议者有较大的业务提高，希望能够扩大参加者的面，以使更多的人受益匪浅。
一个庞大、尊重于科学的、严格管理的严谨组织，需有技术、物质和作为中枢，经济作为脊梁支撑。 没有脊梁骨架，始终有影无形，谈不上高大的威严性，院感管理科（部门）始终被架空在口头上的一个重要部门。被督查的人员和医院对繁多的检查精神上已出现停滞和麻痹状态。建议每月，至少每季度不但要有技术和工作上的督查，也要有精神上和物质上的鼓励；督查和鼓励并架应齐驱，事业会飞黄腾达。
采取飞行检查，看是否常态常效管理，考核院感科工作人员对相关的检查条例是否掌握，对某些专业质控的要求能否先与他们质控达成共识，是否对病区加床有一个限定，如手术室自己清洗器械要注意腔镜清洗设备，理疗科的某些用具如布类等更换清洗也值得重视。护理部刷床的用具也值得重视。
上海市医疗卫生质控条线比较多，自成体系。院内感染条线工作面广、量大、专业性强。为取得督查应有效果，督查应统一标准。例我院口腔、内镜、护理、超声波等条线的多位主任情绪激昂，反响很大，他们中本身也是该质控条线成员。他们强烈要求我们院内感染条线与他们条线做到沟通，尽量统一督查标准，以理服人，更有利于医院感染控制管理工作的顺利开展。
希望质控中心能有明确的文件要求督察员每年至少能有一至两次省市的外出学习机会，能和其他地区的兄弟单位进行业务知识的交流以此提高自身的业务知识和技能。；
希望今后在检查完毕后，能将扣分的具体原因体现出来并及时反馈给有关被查医院，使问题能得到有效改善。；
能组建高素质、多科学的管理团队对感控内涵不断根据实际的需要进行改革。；
希望质控中心能统一SOP的要求并根据自己单位实际操作流程进行改编制定，且积极推广SOP，科学预防医院感染。；
质控中心的院内感染培训希望要求院长及重点科室出席，可作为考核内容。
1、根据综合医院与专科医院的不同性质应建立主观考核内容及客观考核内容以示考核的公正性。
2、每组考核后应由组长副组长及联络员进行本组的考核小结。
3、针对在考核中出现的学术问题应该提交到市质控中心后给予答复。
4、为扩大上海市感染质控中心工作重要性的影响力，建议在09年考核中适当增加几所各区民营医院及社区服务中心的考核，以加强医院感染控制工作在全市医疗机构的全面贯彻与落实。
召开督查前准备会，统一“每条督查标准”的检查方法，以防前车之鉴。
建议：在每次督查结束后，对存在问题进行汇总、统计。如个别条款出现问题的单位超过**％，请质控中心考虑是否需要扣分，是否应对相关专职人员重新进行培训，是否微调相关条款。
建议将各医院分等级进行考核。医院等级不同诊疗科目不同，避免评分的不完整、不统一。；
组长单位由质控中心安排专家组统一考核，避免发生既是裁判又是运动员的状况。；
督查内容尽可能量化，避免人为认识偏差。
医院内的医技科室（如心电图室、脑电图室、肺功能室……）的院感工作相对较薄弱，规范医技科室的院内感染控制工作我认为也很有必要。；
新的检查项目能否先执行一段时间然后再进行督查。
建议市质控中心对新开展的项目对医务人员有封告知书便于下面医院能够理解并顺利推广该项目。；
不同意有些组长无限制的考核医务人员督查条目以外的内容，比如血透室送内毒素监测的临床意义。如此这样，每个督查条目均可延伸它的意义，势必造成考核结果不公正。；
三甲医院和二甲医院肯定存在差异，希望在督查时有所考虑。；
院感工作难以推广时，建议本中心与相关的质控中心沟通协调，最好我们的督查条目也被他们列入考核内容，这样推广起来会更快捷有效。；
建议督查员医生、护士各半。
近几年来上海市的感控工作在市质控中心的带领和指导下取得了很大的进步，我们的感控工作始终走在全国的前列。院感质控中心之所以能成为一家优秀的质控中心，凝聚了胡教授的智慧和市质控中心所有员工以及我们感控人员辛勤的劳动和汗水，做为一名感控人员深感骄傲。虽然进入感控队伍不是很长，但经过不断的学习、实践、提高，对感控工作认识越来越深刻。对今后的感控工作和质控督查本人略提几点想法供大家探讨。；
医院感染管理涉及相关法律法规多，专业知识又涉及多学科，作为一名感控人员不仅要有一定的管理水平，而且要有较为全面的专业知识，而作为一名督查人员理应要求更高，在督查中要谨防信口开河、凭主观想象和个人观点来评判。；
质控检查是对我们的日常感控工作的一次检阅，能帮助大家发现一些被忽视的问题或医院薄弱的环节。通过检查，借助专家的权威性，也可为我们的感控人员呼吁，有助于引起领导的重视，为了我们的感控开展创造更好的条件。所以被检查单位不应怕被发现问题，及时发现小问题，能防止今后更大问题的发生。；
检查是为了提高，检查中应抓大放小，原则上问题、需院方解决的和有安全隐患的问题一定要反馈，但一些非原则的问题或标准不明确的，最好私下反馈或提建设性意见，不要作为扣分的依据。要鼓励我们感控人员的积极性，对大多感控工作认真负责的、感控工作做得较好方面，作为督查专家应在院领导面前肯定他们的工作和成绩，适当的表扬也可提高感控人员在医院里的地位和对感控工作的信心。；
每年的感控检查侧重点可能有所不同，为体现公平性，各督小组对各医疗单位的检查内容应保持一致性，发现非检查内容里的问题可以提出但不作为扣分标准。
首先仍赞同以分组的形式，有各组长带队完成督查活动，但之前组长应召集组员开会培训，深刻理解督查内容，确定重点，统一扣分标准。；
在督查中若发现被检医院因硬件设施原因无法改变时，不应过分强调布局合理等，应着重加强软件方面的指导，以免补硬件方面的缺陷。；
对于得分较低的医院，应给予特别的指导帮助，如按排短期进修学习或指派有经验的老师带教等。
对质控中心建议：
加强组长、督察员分级培训、讨论机会；
建立各医院感染管理持续改进现状报告会；
向卫生局、院长会汇报；开发源自院长发挥自觉支持人力、管理投入作用；
分巡查交流技术服务、循证中心、督察达标考核作用。
1、下医院前先组织督查员培训，统一标准、掌握方法，以示公正公平；
2、以指导促进各院的感控工作为主，打分标准应以软件为主（可以反映院感专职人员的实际工作情况），硬件（硬件各院参差不一，领导重视程度不一）的分最好不扣或尽可能少扣(好多领导都只看结果不看过程)，硬件的问题可以提出建议或建议上级卫生行政部门列入对院领导或对医院绩效的考核（足以引起院领导的重视）；
3、督查后是否可以组织观摩好医院的做法。
09年院感质控内容建议能多一些现场的督查内容；
关注其他质控不关注的地方；
关注平时容易忽略的细节内容。
督查内容尽早公布，能按要求尽量做的好些，对医院感控工作是一个很好的推动。各组督查时尽量保持统一。
回复 #1 icchina 的帖子
我认为检查人员应该是从事院感工作至少3年以上的人员，不能就因为在大医院就可以才从护理部调到院感科工作就可以出来检查，会出现很多问题的。 感谢！上海质控中心做了很多实际的、真正推动院感事业的事情！我们有很多困惑！
考核应按不同医院分级，应该多做调研，发现问题和解决问题。而不是让医院为了不被扣分隐藏问题。 上海质控中心作为全国医院感染的领头羊领导我们做了许多事情,每年都有新的考核目标,真的很感谢胡教授."质控中心的院内感染培训希望要求院长及重点科室出席，可作为考核内容"这真的很好,但有时他们很忙,建议为他们准备一个专门的综合课题,设重点讲解和讨论的时间!;P . 感控工作不被重视，是架空的重要负责任部门！我在院内外看到的现象颇深，那种业务地位低下的感觉啊，迫使你不得不加快步骤 提升院内感控的持续改进、提升业务 影响力，并且大力积极维护上海质控中心内部建设和内镜、血透中心等质控中心横向沟通联系已经取得的艰难成果！
曾经有人问我：院感质控中心能代替其他中心吗？足以说明其他学科的不仅认识严重缺陷，而且谦和不足！更反应 了 我们的学科地位弱势。但应看到上海质控中心和其他质控中心的不懈努力，感召一大批从事院感和非院感人员！我们医院的领导层面和专家也被我忙碌、务实、坚持所影响！改变了原有的印象！
感控人员不应该仅仅像独行侠，干实事的老黄牛，更应该像胡老师那样把院内的院控做的有声有色，！
一所医院内部质量推动也很难，更何况质控中心要指导提高参差不齐的各不同的管理文化、不同级别的医院，不同上岗经验的专职队伍呢？！
上述呼声说明参与感控建设的热情动力，是希望的表现，也是icchina 的核心力的体现！接下来就是坐下来组织梳理、规范、管理体系的持续改进！
照着势头，09年不成功都很难！ 作为一名感控人员不仅要有一定的管理水平，而且要有较为全面的专业知识，而作为一名督查人员理应要求更高，在督查中要谨防信口开河、凭主观想象和个人观点来评判:handshake
检查是为了提高，检查中应抓大放小，原则上问题、需院方解决的和有安全隐患的问题一定要反馈，但一些非原则的问题或标准不明确的，最好私下反馈或提建设性意见，不要作为扣分的依据。:handshake
要鼓励我们感控人员的积极性，对大多感控工作认真负责的、感控工作做得较好方面，作为督查专家应在院领导面前肯定他们的工作和成绩，适当的表扬也可提高感控人员在医院里的地位和对感控工作的信心:handshake
每年的感控检查侧重点可能有所不同，为体现公平性，各督小组对各医疗单位的检查内容应保持一致性，发现非检查内容里的问题可以提出但不作为扣分标准。:handshake
:handshake :handshake 感控工作不被重视，从领导到临床！平时有检查时态度好一些，有时工作很难开展的。另外现在很多有关消毒、隔离工作护士在做，护理部平时不监管，出了问题都是院感科的责任。真冤枉！
考核应按不同医院分级，这样有利于比较，调动积极性。院长看见评分时也会更为客观 医院感染管理应以自查为主,省级监控中心以抽查为辅?
只为应付检查的感控已经走入误区?行政干预应以加大感控投入为主,比如公共卫生的经费支出拿一部分投入在医院感染管理和预防等!
按每一张床位年投入医院感染经费1000元,医院配套投入,可能发生医院感染管理很大的改变面貌!
期待新的思路改革方案:lol
回复 #2 无极紫晶 的帖子
完全同意你的观点.医院感染涉及面太广,不管原来从事什么专业,踏踏实实的学起码3年,检查人员标准还要更高一些,否则要闹笑话的. 建议督察工作开始前集体培训，对本论坛的：立此存照--不合理的督察内容栏目进行分析讨论，-基层工作要改进，督察工作也需持续改进。一定要科学、规范，不能以个人的好恶作为评判标准。不仅要检查今年下达的质控任务，还应对以往检查中提出的整改内容进行复查，以达到持续改进的目的。
打一仗、进一步。:ffff
回复 #1 icchina 的帖子
检查前的培训极其必要。来自不同单位的专家，对条款的理解很大出入，而且有人是每一条都仔细抠，有人在检查过程中将条款揉到自己的思想中，不要被条款所束缚，而应透过条款看到实际的东东。被查过程中看到的不一定是真实的（特别是文字材料！），要学会多方面多角度去探到真相！ 感控工作不被重视，是普偏现象,从领导到临床！平时有检查时态度好一些，所以工作很难开展的。另外现在大部分消毒、隔离工作是护士在做，因为护理质控现在不查了,故护理部平时也很少监管，包括卫生工作,出了问题都是院感科的责任。我觉的真的很冤,为什么护理工作包括消毒、隔离工作，现在又不查这项工作，我觉的还是应该重视、检查的必要。 实实在在做事是最关键的关键，]回复 #1 icchina 的帖子
既然大家都存在对检查评价“不服”的现象，我提几点建议：一、检查结束以后被督查单位最好均要求写一份书面“督查情况汇报”递交质控中心，详述督查经过，督查中督查者指出的问题，扣分原因。。。这样一方面为被督查单位提供一个申诉的机会，同时也可以借此发现督查中存在的不尽完善的地方；
二、检查内容中院感知识的掌握情况考核，我认为是一个比较难把握分寸的内容。我们说医院感染是一门学科，既然是一门学科，我敢说没有一个人对这门学科做到了融会贯通，甚至是所谓的专家。因此我建议对院感知识的考核最好进行分类考核，一是掌握类，二是了解类。。。同时还要分部门、分岗位，重点是考核与本职工作有关的知识，也要避免形式化，避免挑刺型，不把别人问住势不罢休，这样不可取。
三、检查条款的制定一定要有可操作性、科学性、务实性，那么怎么样才具有这些特性，需要针对具体的条款来说，所以等具体的条款传上来以后我们再来发表高见;P 向上海质控中心学习，他们的调查结果及09年的质控思路，为09年全国的医院感染管理工作开阔了一条光明大道，为感染管理专职人员理清了思路，指引了方向。我们非常感叹！
我也希望
1、质控中心每年能对本职工作尽职尽责的院感人员进行表彰奖励，以资鼓励，再接再厉。
2、市质控中心每年对名列前茅的医院或控感科予以资金奖励。
3、市质控中心是否可以明文规定各个医院设立院感专项奖励项目，使大家从心底体验到院感被重视。
4、紫晶、星火管理员的建议我很赞同。 非常赞同13#的意见实实在在做事是最关键的关键 有些老师说得好督察员至少要有3年的院感工作经验我很赞同，作为院感工作的新手，他们对院感工作勤勤恳恳，实实在在做事，通过上网累积时间学习，争取能成为一名督察员也可以向兄弟单位学习的一次机会。如果一定要3年且不是要一棍给打死，关起门来做自己的事，到底做得怎样自己也不是很清楚。作为一名督察员首先要掌握业务知识，向有经验专家学习，这样才能进步。 我很欣赏管理年的检查条目，比如说单病种检查，社区获得性肺炎的标本送检、髋关节置换的抗菌药物预防使用等检查正是我们院感中心一直检查的条目，过去科室人员一直认为是我们院感的要求，实际上是卫生部的要求，我们院感不查，卫生部也要查。我认为把院感的对重点部门工作要求变成其自身质控中心或医院管理年的工作要求，这样院感的工作就便于推广了。/.jpyulih /.jpyulih 原帖由 sunruizhen 于 2009-1-10 15:42 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
我很欣赏管理年的检查条目，比如说单病种检查，社区获得性肺炎的标本送检、髋关节置换的抗菌药物预防使用等检查正是我们院感中心一直检查的条目，过去科室人员一直认为是我们院感的要求，实际上是卫生部的要求， ...
正是由于大家对院感工作的重视，院感的督查条款，正在影响相关领域的专家和官员，并将其中的部分吸纳进入管理年的督查条款。