该案例中抗菌药物应用合理吗?
患儿,女,9岁。发热、咳嗽5天。5天前无诱因发热,最高39.3℃,否认寒战,无鼻塞,伴咳嗽,初干咳,精神尚可,在外经阿奇霉素、先锋Ⅵ静滴治疗4天,无好转,且咳嗽加重,频咳伴气憋气急,精神、食纳差,急来我院,拍胸片后以“肺炎”收住。既往家族中无特殊。
体检:T 38.9℃ P130次/分 R38次/分 W29.5kg 发育正常,精神差。咽红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大。呼吸增快,音粗,闻及少许痰鸣。心腹无异常。诊断:双肺大叶性肺炎
检查:
血常规081207:WBC3.81×109 Gran0.78 Ly0.16 Hb121g/l
081211: 8.47 0.62 0.26 128
血沉081207:41mm/h
CRP、ASO、TB-Ab均为阴性
Mp-Ab阳性
肝功:基本正常。
痰培养081210:未培养出致病菌。
胸片见下。
入院后治疗:头孢哌酮舒巴坦1.5g静滴Bid5天(081207—081211)
联用阿奇霉素0.25静滴Qd3天(081207-081209)
因体温不降换用头孢米诺0.9静滴Q12h
其中联用青霉素400万u静滴Q12h共用8天(081212-081219),换用第4天体温降至正常。
以上同时加用利巴韦林0.1静滴Bid。
入院第14天停头孢米诺降阶梯续用头孢哌酮舒巴坦1.0静滴Bid
其中联用青霉素320万u静滴Bid共5天(081220-081224)。
入院第3-6天因烦躁,胸闷给间断吸氧治疗。
患儿入院后咳痰呈黄色脓性,偶带少许血丝,治疗2周后咳痰明显减少,共治疗18天临床治愈出院。
载自丁香园http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=137&id=13580338&tpg=1&ppg=1&sty=1#13655554 不合理。
该患儿外院阿奇霉素+头孢拉定治疗4天无效,参考实验室数据,该患儿应该是由病毒性感冒引起的继发肺部感染。小儿肺炎的细菌感染以阳性球菌居多,所以我认为患儿入院后直接青霉素就可,最多加用利巴韦林。
至于头孢哌酮舒巴坦完全没有必要,体温不降再升级头孢米诺就更不可思议了。
患儿7号入院时已经有发热,用药前应做血培养,而不应该在大量使用抗菌药物3天之后再做什么没有意义的痰培养。
希望版主老师给予指正,我的判断是否正确,谢谢~
回复 #1 zhangfh 的帖子
不合理,患儿血液检查中性细胞偏高且Mp-Ab阳性,说明有支原体感染,那么应用阿奇霉素是正确的,最多加用青素其它抗菌药应用必要性不大.谢谢指教![ 本帖最后由 腊梅 于 2009-1-6 17:20 编辑 ] 原帖由 腊梅 于 2009-1-6 17:07 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
不合理,患儿血液检查中性细胞偏高且Mp-Ab阳性,说明有支原体感染,那么应用阿奇霉素是正确的,其它抗菌药应用必要性不大巧若拙.谢谢指教!
MP-Ab阳性但是没有滴度数值,阿奇霉素4天治疗无效,持续发烧,这种情况下是否需要做血培养?
谢谢指导~ 理论上讲,大叶性肺炎多由肺炎链球菌引起,但CRP阴性,似乎并不支持细菌感染,是否可以就不用抗生素,我们这儿,如果没有细菌感染的实验室依据,哪怕肺炎已经10天病程也只能用PN加干扰素,叫做病毒又感染了,因为WBC不高,否则会被感染办:lol 视为滥用抗生素.....
此案例应首先明确诊断,根据适应症选择经验性选择抗菌药物?
请大家从感控出发谈一下合理化建议:handshake 从患儿的临床症状及检查结果看,临床可初步诊断:1、病毒性肺炎;2、支原体肺炎
患儿院病程已4天,院外治疗未见好转,应考虑G-。因此,选阿奇+头孢派酮-舒巴坦是合理的。
但用药后效果不理想时,应先考虑所用药物的剂量给药频率是否符合,加大剂量是否有效等。从本例看:阿奇0.3;头孢派酮-舒巴坦1.5Q8H. 入院第14天停头孢米诺降阶梯续用头孢哌酮舒巴坦1.0静滴Bid
是降阶梯吗? 1.关于辅助检查:入院时发热 38.9℃,应做血培养,2~3套。应做痰培养每天一次,连续3次。如入院时痰少可以给与导痰,实在留取标本困难,也应在咳黄痰时连续做痰培养3次。
2.关于诊断:学龄儿童,呼吸道症状重、体征轻而胸片表现重,WBC、CRP正常,Mp-Ab阳性,诊断肺炎支原体肺炎。
3.鉴别诊断:主要应与大叶性肺炎鉴别, WBC、CRP正常不支持。虽然胸片有大片状阴影,但Mp-Ab阳性仍应考虑肺炎支原体肺炎而不考虑大叶性肺炎。
4.关于治疗:
A.首选阿奇霉素。在肺炎支原体肺炎诊断明确情况下,阿奇霉素应用8天停药也是可以的。一般可以停药3~5天(~7天),再给阿奇霉素0.25 qd,服3天停4天,再服3天停4天。总疗程3~4周。
B.弛张高热、呼吸道症状重、肺部大片状阴影,有应用糖皮质激素指征,可给甲基强的松龙2~3mg/kg,qd,3~5天。
C.有人为阿奇霉素炎症组织局部浓度高,而血药浓度相对低,主张对有支原体血症可能的先静脉用红霉素、白霉素分次静脉点滴,症状控制后再改为阿奇霉素。但明确没有可靠的确定支原体血症的培养和临床方法。
D.在可疑合并细菌感染时(此年龄组常见CAP病原是肺炎链球菌),可联合使用头孢曲松。头孢曲松2.0 qd,4小时后用阿奇霉素。
E.病毒不是该年龄组肺炎的主要病原,利巴韦林用的无指征。
F.即使是不考虑Mp-Ab阳性,经验治疗用药,根据《儿童CAP管理指南》,“对>5岁~18岁患儿主要病原除肺炎链球菌、卡他莫拉菌外,肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型微生物病原学地位突出”。“重症CAP所用抗菌药物应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金葡菌”,“还要要考虑耐药菌,耐药肺炎链球菌耐药以PISP为主;流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以产B内酰胺酶致耐药”。在所推荐的4个方案中,由于年龄特点和肺部大片状阴影,选用方案四,大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。
G.头孢哌酮舒巴坦使用无指征:《儿童CAP管理指南》,只有病源明确的轻度的铜绿假单胞菌(或许应该加上肠杆菌科细菌)可首选头孢哌酮/舒巴坦,但患儿显然不是阴性杆菌肺炎好发年龄。 根据《儿童CAP管理指南》,“年龄对小儿CAP病原是最好的提示[Ⅱ]”。
H.头孢米诺使用无指征。年龄、症状、体征、胸片无提示系产BSBL或厌氧菌感染可能。
I.降解梯治疗概念误用,第14天已体温稳定,病情稳定。
我的治疗方案:NS250ml+头孢曲松2.0 IV drop qd 7天左右。
5%GS250ml+阿奇霉素0.25IV drop (与头孢曲松间隔4小时) 3天。
5%GS100ml+甲基强的松龙30mg IV drop qd 4~5天。
在住院7~8天时如体温稳定,一般情况良好,出院口服阿奇霉素,0.25 qd,服3天停4天,再服3天停4天。出院后共完成2周治疗。
近2周内我们已经采用此方案治疗肺炎支原体肺炎5例,其中1例合并胸腔积液(同时持续高热,用了甲强龙)。
欢迎讨论。
[ 本帖最后由 gjs661 于 2009-1-6 23:05 编辑 ]
补充该例胸片
病后5天081207双肺门周围炎性改变,建议治疗后复查 高热不退病后7天复查正侧位081209两侧肺上叶大叶性肺炎[ 本帖最后由 gjs661 于 2009-1-8 22:29 编辑 ] 仍有间断高热病后10天081212胸部后前位片复查,两上肺炎症较081209稍显吸收、缩小 体温正常10天咳嗽明显减轻病后20天081222左肺炎症基本吸收,右肺炎症明显吸收后转
入院后3周体温变化
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