骨科用药分析，值得感染管理借鉴
作者：冯玄 http://www.clinphar.cn/search.php?searchid=139&orderby=lastpost&ascdesc=desc&searchsubmit=yes2008年12月共抽查骨科病历45份。其中经手术治疗患者19例 ，使用抗菌药物治疗患者37例，用药情况分析如下：
一、预防感染用药存在的问题
1.时机欠佳
为了使有效血药浓度覆盖整个手术过程,更好的预防感染，手术预防应用抗菌药物药应在术前0.5—2小时应用。骨一科病历068444、069043、骨二科069191、069288均是术后应用抗菌药物预防感染。
2．起点高
① 围手术期预防用药选用邦达（哌拉西林－他唑巴坦）。哌拉西林－他唑巴坦是半合成青霉素加β内酰胺酶抑制剂的复合制剂，属于三线用药，不可做为预防用途使用,其使用范围界定为治疗用药。适用于因产生β－内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，应具有严格临床用药指征或确凿依据（严格参照细菌的培养和药敏结果），经副主任以上医师确认才可使用。存在此问题的病历：
② 预防感染用药选用创成（硫酸依替米星）。骨科主要预防金葡菌，而依替米星主要针对革兰氏阴性菌，且不进入骨组织，没有骨浓度。况且氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物。存在此问题的病历：
③ 预防感染用药选用头孢美唑。头孢美唑属于头霉素类 ，为非典型β内酰胺类，对产β内酰胺酶的菌具有强的抗菌活性，不应做为预防用药的首选。因如果大量应用反而会诱导产酶菌的产生。而且此药价格较贵不符合安全、有效、经济的用药原则。存在此问题的病历：
3．选药不当
预防感染用药选用左氧氟沙星。在2008年3月《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发 48号）的文件中明确提出：氟喹诺酮类不得用于除泌尿系统外其他系统的外科围手术期预防用药。存在此问题的病历：
二. 超疗程应用抗菌药物。
骨科多数手术属于清洁或清洁—污染手术，《抗菌药物应用指导原则》中明确规定：清洁或清洁—污染手术，预防用药不应超过48小时。如果超过48小时,需要在病程中记录继续用药的依据,即患者感染依据,如:体温升高、血象升高、伤口感染迹象明显、或者患者存在糖尿病等特殊原因，并应及时采集标本，送培养。超疗程的病历：
三. 联用不当。
如骨二科068017静脉给头孢美唑的同时口服头孢地尼，此两药为同一大类药物（均属于β－内酰胺类）。067063静脉给克林霉素的同时口服头孢地尼，头孢地尼为繁殖期杀菌剂，克林霉素为快速抑菌，其药理作用相互拮抗。
四. 超剂量应用抗菌药物。
抗菌药物使用剂量过大，甚至超出说明书规定的最大剂量。比如头孢美唑成人每日1-2g,分2次用，就是每次0.5-1g。而骨科所有用头孢美唑的病例都是2 g bid ，每天用了4 g。再如硫酸依替米星每次0.1—0.15 g，而骨科多数用此药的病例每次都用到0.25 g。
五. 中成药和中药注射剂使用频率较高。
辅助治疗不应取代具有循证医学证据的治疗指南用药。中药的使用，应该依照中医理论，脱离了中医理论的使用，往往为滥用。中成药应用最多的是治伤胶囊、活血止痛胶囊、麝香接骨胶囊，中药注射剂使用最多的是鹿瓜多肽注射液。 且使用剂量几乎都是说明书规定的最高量，中药制剂成份复杂，容易与西药发生反应。有的病历两种辅助药联用如骨一067914活血止痛胶囊与麝香接骨胶囊联用，这两种药中有多种相同的成份。鹿瓜多肽注射液已经在一些医院发生了多起过敏性休克等的严重不良反应，希望能引起医护人员的注意！
六.抗菌药物应用病程中缺少记录说明。
病程记录中使用抗菌药物无药名、剂量、等用药记录，无抗菌药物阶段或疗程使用评价，停药或换药缺分析或分析过于简单。预防用药超过48小时须有感染依据的记录和分析，治疗用药3—5天后需分析治疗效果，确定继续使用还是停药或换药。
七．越权使用抗菌药物
按我院《抗菌药物应用管理细则》的规定，对抗菌药物实行分线管理，其目的不言而喻，就是规范使用、防止滥用，如确需超越权限使用“ ①必须注明使用理由， ②由上级医师签字”。骨科越权现象普遍，均没有上级医师签字。
对骨科应用抗菌药物的建议：
一、预防用药
1.原则
必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。提倡选用杀菌剂。
2.时机、疗程
骨科多数手术属于清洁手术或清洁—污染手术，应在诱导麻醉开始时或术前0.5一2小时内给药，使用单剂量杀菌剂，超过3小时或失血量超过1500ml,可再追加一剂，最长使用不超过48小时。
3.用药选择
一般针对葡萄球菌应用头孢一代(头孢唑啉、头孢拉定)或二代（头孢呋辛）或磷霉素、林可霉素、克林霉素。（林可霉素、克林霉素因其有其他抗菌药物所不具备的优势：它在骨组织的浓度高，如果是深部、涉及骨损伤、主要预防骨髓炎可以首选。）
二.治疗用药
必须在开始治疗前，可采取标本的，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。在药敏结果出来之前，必须依据《抗菌药物临床应用指导原则》中的第四部分《各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗》经验选药。在获知药敏结果后，依据结果结合临床治疗情况调整给药方案。
转自临床药师论坛，谢谢作者！
临床药师对骨科用药分析，值得感染管理借鉴吗？
回复 #1 zhangfh 的帖子
老张，新年好！！！:ok :ok :kaihuaidaxiao 这样的抽检分析对临床围术期抗菌药物合理应用的管理有较大作用，但目前临床抗菌药物不合理使用现象严重，卫生部及各省市卫生部门也发布了相关合理应用抗菌药物的实施细则，为什么管理成效甚微，我认为其中考核不力是很大的一个因素。此方面的管理除了教育、培训、指导外，加大考核力度很重要，奖励规范者，重扣滥用者，综合管理才能有效。:P 真是很好的资料哦，理论和实际相结合。规范使用抗生素对我们院感人来说，还是个难点，管多了 会损害医生的利益啊，岂不是要遭医生的白眼？难，难，难。 很不错的文章从临床药学的角度分析骨科用药
更专业更具体
对医院感染管理专职人员来说
很应该补充临床药学的专业观念
才能全面知识体系、以理服人
我院也是以中医骨伤为特色的医院:hyh
已经下载借鉴学习了
谢谢楼主和作者:gdfsd 同意3#楼的观点，抗生素的应用一直是个雷区，没有领导的支持和各部门配合一起抓，恐怕永远也只是院感人的担忧而已。 好文章啊 ！值得我们借鉴，感控科做了那么多的调查，其结果都是要分析并反馈的呀！这样分析透彻的文章谢谢提供，我照章全文复制，相信对自己以后做数据分析的时候有很大帮助。:) :) 多好文章，真是雪中送碳啊，因为这个月我院开始对住院病人进行抗生素的调查，刚担心不知道从哪里入手，这篇分析透彻的文章，使我大开了眼界，我全文复制学习了，谢谢
回复 #1 zhangfh 的帖子
我们每年都进行抗菌药物合理使用的调查，分析的不够透彻，不能很好的说服医生，您的这篇文章让我受益匪浅，非常感谢！ 真是好文章！我们医院骨科也是这样，只是我们分析的不够透彻，没有说服力，借鉴一下！谢谢回复 #1 zhangfh 的帖子
我院已于08年10月份制订了临床抗菌药物使用检查标准（分内、外科系统），其检查标准是参照卫办医发 48号文件，每周有业务院长带队——医务科、临床药学室、控感办到临床科室抽查病例，查出问题当场反馈给科主任要求马上改正，否则纳入医疗质量管理！现在效果十分明显！未出现三线抗菌药物作为预防用药，若使用三线抗菌药物，就要有病原学检查！并且要有使用抗菌药物分析记录！:handshake :handshake :handshake 某院临床各科室病原学微生物、药敏监测通报为了贯彻落实《某省医疗机构抗菌药物临床应用管理办法（试行）》，坚持抗菌药物分级管理使用，按照《青海省卫生厅关于在全省县级以上医院开展十项医疗基础质量评价管理活动的通知》要求，为了继续做好“医院管理年”活动，进一步提高医疗服务水平，保证医疗质量和用药安全。
一、 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
二、 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
抗菌药物的临床应用涉及我院临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。通过监督和支持临床实践（尤其是诊断和治疗方案），改善抗菌药物使用，促进合理使用抗菌药物，以减少医院感染的发生及其播散。
某人民医院2008年12月病原学标类、药敏检测统计表
肝病科 结核科 急诊科 综合科 门诊部 合计
血 9 4 2 15
痰 1 18 7 7 3 36
腹水 4 1 1 6
便 1 1
疱疹液 1 1
胸水 1 1
合计 14 24 7 12 3 60
药敏 0 3 1 1 1 6
百分比（%） 0 12.5% 14.3% 8.3% 33.3% 10%
为了加强抗菌药物在临床的合理应用，提高疗效，避免或减少抗菌药物不良反应的发生以及耐药菌的产生，在使用抗菌药物治疗前，要求各科室应尽早确定病原诊断，规范留取标本，培养病原，测定药敏，作为选用药物的依据。药敏的结果必须结合临床综合分析，不仅注意感染部位的药物浓度和有效性，同时还要考虑药物的不良反应和安全性，使抗菌药物选用更为合理。
通过以上病原学标类的统计分析，痰标本培养数量为第一，其次是血培养；药敏以痰培养（＋）为高！
某人民医院2008年12月入院人数、微生物、药敏（+）统计表
科 室 入 院 人 数 微生物培养（人次） 药敏（+）（人次）
结核科 41 24 3
肝病科 64 14 0
综合科 57 12 1
急诊科 32 7 1
全院 194
57
5
百分率% 19.38% 2.58%
注：包括未使用抗菌药物的患者在内
回复 #8 zhangfh 的帖子
接到卫办医发 48号文件后，我院医务科立即组织临床科室及相关科室人员会议学习48号文件，并结合我院实际情况制定并下发了《我院抗菌药物管理办法》，由医务科、质管科、药学人员、控感科、合疗科人员组成的专项检查组，每季度対抗生素使用情况进行检查与督导，结果现场及时反馈并与奖金挂钩，医疗院长、大A院长针对存在问题多次在科主任周例会上强调，现抗生素使用率明显下来，标本送检率明显提高，但还存在象您说的一些问题，还须我们进一步改进。您的资料我下载学习。[ 本帖最后由 落花生 于 2009-1-22 02:28 编辑 ] 某院外1科用药分析（作者冯玄）http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=15524&pid=87605&page=1&extra=#pid87605
外一科用药分析
2009年2月共抽查外一科病历40份，用药情况分析如下：
1. 预防感染用药时机方面
以往抽查外一科，一直没有按照最佳的给药时机（术前0.5—2小时或麻醉诱导开始时）应用抗菌药物预防感染的病例。这次抽查中发现有3例术前用药，说明外一科已经有了术前用药意识，但多数病历还是术后才给予抗感染药物，术前用药意识还有待提高。
2．选药不当
①结、直肠手术选用克林霉素
结、直肠手术预防感染，主要针对G-杆菌和厌氧菌兼顾 G+ 球菌，根据2008年《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》首选头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟加甲硝唑。而此次抽查的病历中，多数选用克林霉素，克林霉素主要针对革兰阳性及厌氧菌，抗菌普不合适，且不符合《抗菌药物临床应用的指导原则》的规定：预防用药宜选杀菌剂。
②胆囊炎经验用药选用克林霉素
胆道手术 主要针对G-杆菌和厌氧菌兼顾 G+ 球菌，根据2008年《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》首选第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦。而此次抽查的病历中，三例胆囊炎经验用药选用克林霉素加奥硝唑。
③外伤病人选用创成（硫酸依替米星）
外伤病人预防感染应主要针对G+菌，选青霉素或一、二代头孢，不应选用主要针对革兰阴性杆菌的硫酸依替米星。
3. 给药频次不合理，超剂量应用抗菌药物。
①克林霉素中度感染病人每日0.6-1.2g,分2-3次给药，而外一科预防感染都用到每次1.2g，属超剂量应用，所有应用克林霉素的病历都是每天给药一次，克林霉素半衰期短，每天给药一次，无法保持有效的血药浓度，属于给药频次不合理。
②头孢咪诺 成人每次1g，一日2次，071056号病历预防用药用到每次2g，属于超剂量用药。
4.用药起点高
硫酸依替米星、奥硝唑、克林霉素都是我院二线用药，一般不做为预防用途，如有特殊情况需加说明应用。
5．越权使用抗菌药物
硫酸依替米星、奥硝唑、克林霉素都是我院二线用药，主治医师以上职称才可使用，如需越权使用，需有主治医师以上职称签字。多个越权使用病历均没有签字说明。
6.抗菌药物应用病程中缺少记录说明。
病程记录中使用抗菌药物无药名、剂量、等用药记录，无阶段抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。
2009.2.12
临床药师的合理用药评价很有借鉴意义!谢谢作者!! 水平高，太有才了，我们院感科就我一个人，没有这等水平，好像也不是1天2天能学会的。另外，业务院长也对骨科超时长使用抗菌药物默许，我们很难控制。不管怎样，先下载学习。以备今后有用处。谢谢。
回复 #1 zhangfh 的帖子
这样的分析很有说服力，借鉴，谢谢。:handshake 谢谢高管:gdfsd 复制了，准备放到月报上，很有指导意义:ketou :ketou :ketou 先下载学习了，再次表示感谢！只有去除了回扣，才有抗生素的规范使用。 谢谢老师的分享,下载学习了
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