求助！疑似感染暴发
本帖最后由 小小牧童 于 2014-1-13 10:52 编辑11天内出现4例剖宫产术后切口感染，将4例感染患者基本信息、手术信息以及感染信息汇总，尚未发现明显异常，手术室其他手术未发现切口感染增多现象，与临床医师联系讨论，考虑为新换缝线有关可能性大，但切口感染4例有3例分泌物培养阴性，1例未送检。有点茫然，恳请各位老师帮忙
总结一下几个特点：
1、4例手术均由不同手术医师完成手术，手术助手、麻醉医师之间无明显联系。
2、术后收入的病区分属3个病区，仅12月25日感染患者和1月5日感染患者属于一个病区，同一个管床医师管理。
3、4例手术根据病程记录和临床医师反馈，均有分泌物，但均不是很明显的脓性，初期液体清亮，考虑脂肪液化可能性大，且4例有3例送检均阴性。
4、4例术后均白细胞升高，以中性粒升高为主，且CRP升高，无其他感染灶，存在切口红、肿、压痛、体温升高，最高体温患者为1.7日感染返院患者（第三例），最高39.2℃，其余患者均无高于38.5℃的体温，体温徘徊在37.8~38.2摄氏度之间的低热。第四例患者行II期缝合，体温一直在38℃以下。
5、根据妇产科主任反馈，12月底妇产科全部医师缝线材质已更换，且对全科培训手术缝合的方式，考虑与此类因素关系较大，目前正往此方向调查。
微生物培养阴性不能排除细菌感染，抗生素用的倒是很乱啊 术前是指术前多久？剖宫产手术的抗菌药物的选用级别选择及使用天数都有点过分...... 本帖最后由 小小牧童 于 2014-1-13 11:02 编辑
马车 发表于 2014-1-13 10:40
微生物培养阴性不能排除细菌感染，抗生素用的倒是很乱啊
没有排除细菌感染，只是细菌同源性的可能较低，抗生素的使用：剖宫产手术用第一代抗生素，选用头孢替唑和头孢拉定都不是原则性错误，用药时机上没有明显错误，均是断脐后使用。至于后期的更换抗生素，都是因为术后几天切口不良认为存在感染予更换抗生素的。 stellacc 发表于 2014-1-13 10:51
术前是指术前多久？剖宫产手术的抗菌药物的选用级别选择及使用天数都有点过分......
均是指断脐后使用，并非是在术前用几天。是我没有写清楚。 PCT可以有助于判断是否是细菌感染吧。 4例手术是否在同一间手术室内进行。如果是，要考虑排除室内环境对手术的影响。 我也遇到过类似情况，最后不了了之！
手术切口感染，首先是怀疑器械，而排除器械问题，可以看其他外科有无类似感染出现，所以我们排除了！
郁闷的是感染暴发的调查总是在猜谜！ 如果是因为缝线的原因，那这么久就只做了这几台手术吗？ 个人见解，仅供参考。
1、院感科能及时发现和关注是非常必要的，控制关口前移一定要尽量落实。
2、短时间出现这么多应该高度重视，也是非常必要的。
3、院感科应立即介入做流行病学调查，环境布点采样，认真追踪患者病情，分析可能存在的危险因素或环节，指导控制措施落实。及时与医务部、护理部、检验科微生物室负责人会商，联合管理非常必要。
4、送检阴性是否可靠？可以多次送检如3天连续采样送检，必要请微生物室老师指导采样送检，以保证标本质量和培养结果的准确性。
5、在没有明确病原菌和同种同源鉴定之前，可以作为院感流行处理，不宜作为院感暴发处理。
6、事件出现后院感科应立即报告分管院领导、医务部、护理部、药学部、微生物室等，及时召开专题会议，就此次事件尽快分析、定性和处置，避免更严重的后续事件发生。
"脂肪液化"严格意义上说也属于“感染”。 流行病学调查时要密切关注患者所涉及的全部环节如：自身潜在的感染？陪护人员，环境物表，仪器设备，手术环节中的内容如手术间、手术器械、手术人员手卫生、皮肤消毒情况及消毒剂的选择、手术中使用的一次性物品、术前备皮情况等等诸多因素。确实像缭绕老师说的：院感暴发的调查往往像猜谜样，不一定能够找到确切的因素，但也许在寻找过程中我们会有一定的收获如就会发现院感控制的薄弱环节或不足，也可通过这样的事件进行整改与优化，就达到了我们想要的结果——通过事件，增强控制意识，持续改进。 小小牧童 发表于 2014-1-13 10:56
没有排除细菌感染，只是细菌同源性的可能较低，抗生素的使用：剖宫产手术用第一代抗生素，选用头孢替唑 ...
术前用药的目的是啥呢？这个合理？
娜姆 发表于 2014-1-13 11:46
术前用药的目的是啥呢？这个合理？
剖宫产手术属于II类切口，是可以预防用抗生素的，4例病人均是在术中的断脐后使用，并无过错。只是我没写清楚罢了，不好意思。
其实我贴出来这个案例，相信抗生素使用不合理不是引起这次集体感染的主要原因，我只是想知道怎么样去入手调查而已，谢谢 风雨同舟 发表于 2014-1-13 11:13
4例手术是否在同一间手术室内进行。如果是，要考虑排除室内环境对手术的影响。
谢谢版主提醒，这的确是我入手的第一个切入点，刚刚电话问过手术室，我们医院剖宫产手术一般就在两个手术间进行，这4例感染有3例是在同一个手术间进行，另外一例因为当时未记录所以无法确认，打算下午下科室调查确定最后一例是在哪个手术室。如果4例都是同一个手术室的花，我会调查这15天左右这个手术室内做的手术出来看看，看是否存在隐藏的感染。同时也对这个手术间的器械物表等进行采样。 小小牧童 发表于 2014-1-13 11:51
剖宫产手术属于II类切口，是可以预防用抗生素的，4例病人均是在术中的断脐后使用，并无过错。只是我没写 ...
对同时有接触机会的环节进行调查。换药用的材料如敷料，消毒液；手术室的环境，设备，器械，缝合材料，敷料，手卫生，手套等这些环节去分析。 分析调查资料，计算各种罹患率，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；通过实验室资料分析，初步确定病原类型，计算人群感染率、隐性感染和显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。
查找感染源：对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本，同时还应对有关环境和物品等采样。有时病原体的分离有很大的困难，可以通过PCR、生物芯片技术和血清学检查方法查找感染源。病原体的分离、鉴定对于确定爆发原因具有重要意义，有助于找到针对性的防治和控制措施。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。
分析引起感染因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。
采取控制措施：控制措施包括: ( 1 ）对病人和疑似病人应积极的进行治疗，必要时进行隔离；( 2 ）控制感染途径。在确定感染爆发的感染途径如空气传播、经水或食物传播、经接触传播、生物媒介传播、血液及血制品传播、输液制品传播、药品及药液传播、诊疗器械传播和一次性使用无菌医疗用品传播后采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取有效的措施，进行正确的消毒处理，去除和杀灭病原体。肠道感染病通过粪便等污染环境，因此应加强被污染物品和周围环境的消毒；呼吸道感染病通过痰和呼出的空气污染环境，通风和空气消毒至关重要；而杀虫是防止虫媒传染病传播的有效途径。( 3 ）必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有条件时可以考虑对易感病人采取必要的个人防护技术。
在调查处理结束后，应及时总结经验教训，制定该医院今后的防范措施，必要时疾病控制机构要考虑其它医院有无类似情况，全面采取控制措施。调查结束后应尽快将调查处理过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的得失。
我们应当注意，流行病学调查和医院感染暴发的控制自始自终是同步进行的。随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。最终通过管理感染源，切断感染途径，保护易感人群达到控制医院感染暴发的目的。对于一些无法及时明确感染源、感染途径和感染因素的医院感染，也应根据暴发的特征当机立断采 4例病例是浅部切口还是深部切口感染，如若是深部切口感染应高度怀疑手术器械的问题以及有没有早破膜待产经历，经多次产检，极易引起上行感染；如若是浅部切口感染，除楼上几位老师所述之外，还应考虑床单元的管理，病人入手术室后建议常规进行床单元消毒。 新换的缝线采样了吗？手术器械灭菌追溯了吗？是否同一锅？同一批次？ 是否有手术器械、器具采取消毒液浸泡的？浓度达标了吗？
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