开展目标监测的经验分享！
明年准备开始全面进行目标性监测，但由于没有接受过相关知识的系统培训，只是自学，不知大家能否分享一下你们的经验，特别是开始阶段的工作，好让我少走点弯路！回复 #1 haozi_523 的帖子
好话题，我也很想学习一下，期待啊！:lol 原帖由 haozi_523 于 2008-12-27 08:38 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif明年准备开始全面进行目标性监测，但由于没有接受过相关知识的系统培训，只是自学，不知大家能否分享一下你们的经验，特别是开始阶段的工作，好让我少走点弯路！
非常赞同你的观点，内容最好详细一点！:handshake :handshake :handshake 关于目标性监测，建议论坛对应的版主能给予具体的指导。如监测的表格设计、操作规程、资料的汇总等等。 好话题，顶！我正需要这方面的知识！ 明年准备开始全面进行目标性监测，但由于没有接受过相关知识的系统培训，只是自学，不知大家能否分享一下你们的经验，特别是开始阶段的工作，好让我少走点弯路！ 我也觉得目标性监测项目的选择、设计很重要，关系到后期数据的统计和指导意义，而且要看看科室有没有人力物力开展，学习探索中。。。。:liumangtu 不知道哪位热心肠的老师有制作好的、具体的目标性监测调查表格，谢谢。
回复 #8 小雨点儿 的帖子
本版块有好多设计好的方案与表格，你可以搜索一下。回复 #2 幸福 的帖子
给你介绍一篇：外科手术部位感染监测方案1监测目的
1.1监测某些手术操作的手术部位感染率及外科手术医生感染专率；
1.2建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；
1.3评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。
2监测对象及手术类型的选择
选择实施胆囊切除或/和胆管手术，结肠、直肠切除术，阑尾切除术，疝手术，乳房切除术，剖宫产，子宫切除术及附件切除术，全髋关节置换术等手术操作的患者，包括择期和急诊手术。根据本院情况选择上述手术操作或增加新的手术操作，每月监测的手术台数建议分别达到50台以上，如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。
3监测指标
手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，外科手术医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。
4外科手术部位感染的定义
按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中将手术部位感染分为四类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。
4.1表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可作出临床诊断：
①表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；
②临床医生诊断的表浅切口感染；病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。
4.2深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，并具有下述四条之一即可作出临床诊断：
①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。
②自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。
④临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。
4.3器官(或腔隙)感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可作出临床诊断。
①引流或穿刺有脓液。
②再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。
③由临床医生诊断的器官(或腔隙)感染。病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：
①创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。
②临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。
③手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。
④经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。
⑤切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。
⑥切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。
⑦局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。
⑧外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。5监测方法：
5.1监测前的准备监测开始前对手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
5.2医务人员的教育和培训
5.2.1对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。
5.2.2使用院训，培训等手段广泛宣传教育，以利于监测工作顺利进行，收集数据的准确。
5.3各级人员职责与任务
为了能保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下。
5.3.1手术医生/麻醉医生
①完善病案、手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外请注明手术方式（腹腔镜、开腹）、手术名称、手术历时、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手；手术引流情况；手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。
②争取定时间换药，并通知医院感染控制部门，以便安排专职人员观察切口情况。
③有或疑似手术部位感染时,送分泌物常规检查+革兰染色,以及细菌培养。
④围手术期用药，请注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前30～60分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过3小时或失血量＞1 500mL，要求追加一剂抗菌药物。
5.3.2病室感控护士了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确留存患者出院后联系方式并告知患者手术后手术部位有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。
5.3.3医院感染监控专职人员（感染控制小组）每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求医生合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查的目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部位感染率并根据医生代码通知医生本人，分析特殊原因和共同原因以便进行改进。
5.4手术部位感染标本的采集方法手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热等症状或体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与微生物学人员、感染控制人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。
5.4.1分泌物常规检查+革兰染色的操作方法先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水醮湿再取样并及时送检。
5.4.2细菌培养的操作方法先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科。但厌养培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌养培养基。
5.5调查登记方法
5.5.1医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“外科手术患者医院感染调查表”,该调查表由医院感染监控专职人员填写，医院感染仅指手术部位感染。
5.5.2监测表格信息来源手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录和三测单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。
5.5.3 巡视手术患者，与医生约定换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。
5.5.4医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否＞38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检查以确定感染。
5.5.5手术部位感染监测表手术部位感染监测表见表1，包括以下内容。
5.5.5.1手术患者编号应用计算机软件处理资料的，每随机输入一个患者的信息，都有一个对应的号码，值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致，以便于查询。
5.5.5.2患者一般资料姓名、性别、年龄、住院号。这些资料提供患者的基本特征，为资料的查询及复核提供方便。
5.5.5.3 患者的住院资料科别、病室、床号、入院日期等，为资料分类、分析、比较提供信息。
5.5.5.4手术情况手术日期、手术名称、手术持续时间、麻醉评分（ASA）、切口类型、手术者、手术类型、麻醉方式、是否围术期用药、是否有植入物、是否使用内镜等。
5.5.5.5医院感染情况感染部位、感染日期、标本送检日期、标本名称、检测方法、病原体和药敏试验结果。
表1手术部位感染监测登记表
手术患者编号：
一、一般情况
住院号 科别 病区/床
姓名 性别 年龄
入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
联系电话 回访日期 年月日
二、手术情况
手术名称 手术持续时间 分钟
手术日期 年 月 日 手术医生
ASA评分ⅠⅡⅢⅣⅤ 切口等级Ⅰ ⅡⅢ
手术类型急诊 / 择期 麻醉类型全麻/非全麻
植 入 物有/无 内 镜是 / 否
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药是/否 围手术期（术前30～120分钟）用药 是/否
术中用药是/否 术后用药1日/2日/3日/4日及以上
四、医院感染情况是 /否
感染日期 感染部位
（1） 年 月 日 （1）
（2） 年 月 日 （2）
（3） 年 月 日 （3）
送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果
（1）
（2）
（3）
填表人
5.5.6手术部位感染监测表的填写
手术部位感染监测表是根据目前外科手术部位监测最小数据的要求设计的。要求登记调查期间所选手术的全部病例，表中的项目有些是必填的，如住院号、年龄、性别、科别、手术日期、手术名称、是否围术期用药、是否有植入物、是否使用内镜、手术持续时间、手术者、手术类型、切口类型、麻醉方式、麻醉评分（ASA）、感染日期、感染部位等，这些因素是手术分类和感染患者的基本特征。有些是选择项，各监测医院可根据本院开展监测力度以及具体情况进行选择或增加监测内容。
5.5.6.1科别分为外科（包括普通外科、心胸外科、神经外科、骨科、烧伤外科、泌尿外科、其他外科）、妇科、产科等。
5.5.6.2手术操作名称手术操作名称按国际疾病手术代码ICD-9予以分类。本次选取的手术操作名称及代码见表2。
表2外科手术部位医院感染监测所选手术名称及代码
手术名称 内 容 手术操作代码
胆囊切除术 仅指单纯的胆囊切除术，包括使用腹腔镜操作 51.2201,51.2202
胆囊、胆管手术
胆管、胆囊和胆管手术,不包括单纯的胆囊切除术 51.0301,51.4101-51.4902,51.301-51.6301,51.6901-51.7904,51.9101-51.9601
结肠、直肠切除术 大肠的切除术 45.4101-45.4107,45.7201-45.8003,48.5001,48.6201-48.6901
阑尾切除术 阑尾切除术，不包括其他手术操作时附带切除阑尾 47.0,47.2,47.9-47.99
疝手术 腹股沟疝、股疝、脐疝或腹前壁疝修补术，不包括膈疝、食管裂孔疝、其他部位的疝。 53.0-53.59
子宫切除术 经腹的子宫切除，伴或不伴输卵管或卵巢切除 68.3001-68.3005,68.4001-68.4002,68.6001- 68.6002
剖宫产术 剖宫产 74.0001-74.2001,74.4001,74.9901
乳房切除术 乳房组织的切除或破坏术，包括根治术、修复术、区段切除 85.2101-85.2301,85.3101-85.4701
全髋关节置换术 全髋关节置换术 81.5901
注:子宫切除术中包括伴或不伴输卵管或卵巢切除的手术,在ICD-9手术代码中子宫全切加输卵管切除、子宫全切加附件切除、子宫次全切加附件切除手术代码分别为65.3000，65.4000，65.6001，未列入本表中是因医院感染直报系统手术代码归类用的是4位代码，因不能从4位代码中区分出6位码的手术（否则将导致归类错误），故在涉及到此3种手术时，请归类到此表中子宫切除术类似手术代码中。
5.5.6.3手术持续时间指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。
5.5.6.4手术医生指在手术中执行主要操作的医生。
5.5.6.5 ASA评分根据ASA（美国麻醉医生协会）病情分级（见表3）可将病情分为I、II、III、IV、V级。
表
回复 #9 阳光 的帖子
谢谢阳光版主的指点。:run 原帖由 小雨点儿 于 2008-12-31 14:11 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif不知道哪位热心肠的老师有制作好的、具体的目标性监测调查表格，谢谢。
想法是一样的，呵呵呵！ 我做过我院普外科手术部位目标性监测，一个人工作量太大，且感染率低，三个月就停止了 原帖由 yanli69 于 2009-3-13 18:30 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
我做过我院普外科手术部位目标性监测，一个人工作量太大，且感染率低，三个月就停止了
我才开始做，正在摸着石头过河，看了你三个月的经历，我是倍感压力陡升，这是我今年的重点工作之一啊！
回复 #13 yanli69 的帖子
只做了三个月，是不是样本量不足啊？出院后追踪您做了吗？手术部位感染有一部分是发生在出院后的啊。不过基于各种原因，出院后追踪做起来有相当的难度。看了您的回贴，感觉是为了取得数据才做的监测。其实目标性监测还有其他的一些作用，诸如：在进行本底资料收集的同时，推广目前已基于证据的预防和控制方法及操作，也就是进行干预。还可以通过监测的过程开展相关的宣传和培训教育，及时发现问题并及时改正。
我也是一个人在做神经外科手术部位的目标性监测，三个月下来监测了约80例手术，由于医生的配合程度很低，做起来很吃力。三个月下来，没有手术部位感染的，（资料收集的不是太完善，发现一例病人出院10天后又来住院了2天，据护士讲是由于切口长得不是很好，但俺没见到病历，近期俺的工作重点就是完善这80例病人的资料，再进行分析反馈。）倒是发现其他系统感染的不少（很苦闷，临床医师是有意不报院感病例）。由于常常泡在了病房，发现工作流程中很多错误的地方，在不断地跟相关人员沟通、宣教、逐步改进。我想即使没有手术部位感染病例，做目标性监测收获也是蛮大的。 手术部位的监测也是我今年工作的重点，准备7月开始，计划、表格刚设计好，真希望能把这项工作做好。 监测骨科无菌手术病人5个月，手术例数少，也没有感染的，意义不大又把普外科无菌手术病人监测上。 我们医院手术量太小，一个月就三四十台，并且空赶上就我一个人，没办法开展呀！ 谢谢红茶老师！
在做监测的过程中发现院感人员的配备按200张床位配备1人，只能是脚疼医脚，头疼一头，按下这头翘那头，尤其是基层医院小，人员配备少，更难开展工作。从我接触的一些基层院感人员的情况来看，经常不知道如何做目标监测，因他们医院的院感率本身就很低，很茫然，但医院等级评审、复审及评价都涉及到目标监测，能在这方面多给予指导就更好了。 这个是我从我们论坛上找来的，希望能对你有帮助。
1、什么是目标性监测？
《医院感染管理规范》中对于目标性监测的定义：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如 ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。
2、常见的目标性监测有哪些？
①ICU医院感染监测（包括成人和儿童ICU）。②高危新生儿医院感染监测。③外科手术部位感染监测。 ④细菌耐药性监测。⑤临床抗菌药物使用监测。上述目标性监测，既包括了医院感染的主要高危人员，又包括医院感染的主要高危因素，也是目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点，具有一定的代表性。
3、如何选择目标性监测项目？
在进行目标性监测的过程中首先要确定进行监测的这个目标是否重要？重要解决的问题是什么？为什么要作为一个重要的问题来解决？如果某种感染的控制是有可操作的方法的，就去做，如果没有，那就不做！！
4、只要是针对你院医院感染某个重点环节都可以选择做目标性监测吗？
虽然2中所述的监测是目前目标性监测的主流，但各个医院的具体情况存在差异，他们的监测进程不一，发现的问题不同，完全可以根据各自的具体情况开展上述目标性监测以外的目标性监测。各医院可在各自全面综合性监测资料基础上发现的问题或在目标性监测基础上发现的新问题做进一步的目标性监测，可不局限于2中所述内容，以满足不同层次医院的需要。
5、目标性监测的一般步骤、遵循的原则是什么？
在做目标性监测前，一定要做好目标性监测的设计，力求我们的监测结果科学可信。
确定目标性监测的目的指标时，不应过于贪多，明确研究几个点，并把它们搞清楚，这很重要，贪多或设计过于复杂，反而不利于监测的开展。
做出目标性监测数据是我们进行医院感染干预非常重要的依据，通过这些数据的分析来有效的发现问题和评价我们的干预措施和方法，不应该随意弃之，所谓的循证医学，这些数据的分析结果都是我们开展工作的依据和基础。应该说我们在做目标性监测的时候是带着问题去监测研究，并将结果用于指导临床，是科研与实践的最好结合。
6、开展目标性监测之前应做好那些准备工作?
①提前准备看看将要开展的目标性监测在预防感染控制方面是否有什么可以做的工作，比如加强手卫生、病人体位、口腔护理、吸痰操作及其它一些感染预防措施方面现在存在什么问题，有什么可以改进的措施是在你的监测中可以逐步实施的。
②确定您的监测目标后，要广泛阅读有关那个课题的文章，看看有些什么高危因素或相关因素，同时到临床去看看具体的操作，并与临床沟通，再设计相应监测表格；
③与您的分管领导或分管院长沟通或请示，取得他们的支持；
④与科室主任护士长沟通，召开相关科室的专题会议，对监测内容、感染病例的诊断标准、报告要求等进行培训；
⑤做好工作分工，本科室及临床科室各负责哪些工作；
⑥与细菌室沟通一下，关于监测方面加强细菌学培养的要求；
⑦保持每周去临床的足够时间；印制表格等细节问题一应考虑其中。
7、怎样说服领导支持你开展目标性监测？
每开展一项新的工作，先向领导说明意图和重要性、必要性，把日常监测的数据列出，拟定出可行性报告或监测计划一式几份送交主要领导，特别是老大与主管院长，一有机会就和他们讲主要的一些问题与事情，他们在科主任、护士长会议上一句话顶我们十句话呢！
8、是自己下去收集资料还是让临床科室填写数据？怎样分析数据？
资料可以是自己去病区查看病例进行收集，也可以由相关科室的护士按照感染控制所要求的内容在护士工作站内输入，感染控制的专职人员可以通过感染控制软件进行查看和监督。
每个月汇总统计一次，主要是收集本底率。分析嘛，可以每季度分析一次。
9、目标性监测仅是对数据进行收集吗？
目标性监测的目的不只是监测,而是有干预措施的改进效果的监测. 目标性监测不仅仅是收集高危因素，还要根据本院的实际收集操作中的信息，然后经分析处理后，决策、改进。即在进行本底资料收集的同时,推广目前已基于证据的预防和控制方法及操作，也就是进行干预，包括手卫生依从性等。在目标性监测的时候还可以通过监测的过程开展相关的宣传和培训教育，及时发现问题并及时改正，这些是我们目标性监测的一部分作用。
10、目标性监测数据收集到什么时候，可以开始采取干预措施？
如果在你院无本底数据的情况下，为了建立你的本地资料和拿数据说话，是否可一边进行必要的收集相关数据一边发现哪些感染预防措施方面存在问题，在收集数据后，将那些对你院来说可操作性强、容易接受的感染控制措施先行实施，边监测边逐步实施你的措施，然后反馈，改进，评价，再反馈，持续改进。。。监测贯穿在你整个工作的始终！
11、干预措施比如预防VAP的Bundle是全部一起上还是先选择对你院简单、具有可操作性强的措施先上？
书上说的只是个方法 ，实际执行改进起来过程很长，几个月下来某个问题真正得到重视就不错了，别想一步到位的把措施全部执行到位，难，不太可能。
12、什么时候可以对你所做的目标性监测之一挽上句号开始？
首先要有作长期战斗的准备，一旦选定监测目标，对选定目标的监测持续时间不宜短于连续6个月。
13、 如果危险因素等很明确或者说预防控制措施都已经经过证明（询证等等）是有效可行的，你还需要重复再去做目标性监测去收集数据找危险因素或证明措施是有效的吗？能直接将那些已经被他人证明有效的措施直接实施吗？
有些干预措施你直接去实施恐怕人家不会理你的，有些时候自己医院的实际数据反馈给他们对他们触动才大，才会让他们重视，目标监测开展，了解本医院相关的危险因素及相应的感染率数据还是需要的。
目标性监测不应仅仅在监测，更重要的是管理，监督相关科室和人员是否采取了相应的措施预防感染，如果没有则采取相应措施督促甚至强制改正。当正确的行为形成习惯，目标性监测反馈的结果是能够控制的都有效控制了，则可以换一个目标继续监测。
以上内容的相关链接：
究竟什么叫目标性监测？http://bbs.sific.com.cn/vi ... &extra=page%3D3
目标性监测开展形式的讨论? http://bbs.sific.com.cn/vi ... &extra=page%3D2
ICU目标检测之前应做好那些准备工作????http://bbs.sific.com.cn/vi ... &extra=page%3D2
目标性监测http://bbs.sific.com.cn/vi ... &extra=page%3D2
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