临床路径管理重点在“变异”处理
专家提出应持续改进使之更趋合理http://211.144.158.172/jkb/html/2008-12/18/content_37063.htm
健康报讯（记者冯立中）仿照工业化流水线原理产生的“临床路径”，如今成了医院管理中的香饽饽，各家大医院都跃跃欲试。近日，在安徽省合肥市召开的全国临床路径实施及医疗质量管理高级研讨会上，来自全国各地的专家在阐述各自开展临床路径管理的做法时，都把如何处理临床路径中的“变异”放在了重要的位置上。
临床路径管理以临床最新技术为依据，针对某种疾病，事先设计好诊断和治疗路线，为每一个病人制订临床日常表，医护人员按照日程化的诊疗护理常规为病人提供临床服务，使得同类病人得到相同的治疗。这对提高工作效率、保证医疗质量、控制医疗费用有着重要的意义，有报告表明其能节省费用15％以上。目前，这种方法已经在发达国家广为开展，我国一些医院也选择病种开展了临床路径管理。
在这次会议上，记者注意到，很多专家在报告中都提到了因各种原因导致无法按照临床路径表执行，因此，对“变异”的管理是临床路径管理的重点。专家提出，“变异”可分为正性“变异”和负性“变异”。正性“变异”指，如病人康复顺利，可比预计时间提前康复。负性“变异”产生的原因包括患者病情危重，导致住院时间延长；手术中医护人员技术操作欠妥，造成术后出血偏多等。专家认为，临床路径应该本着持续改进的原则，不断对各种“变异”现象进行分析，继而对临床路径进行整改，从而在保证医疗安全的前提下，逐步使临床路径更趋合理。 负性“变异”产生的原因包括患者病情危重，导致住院时间延长；手术中医护人员技术操作欠妥，造成术后出血偏多等。
负性“变异”包涵医院感染吗？ 卫生部卫医发27号关于印发《医院管理评价指南（2008年版）》的通知、卫生部卫医发28号关于印发《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知文件中，将开展“单病种质量监控管理”列入医院管理年重点工作。
中国医院协会在卫生部医政司的指导和支持下，邀请国内相关领域知名专家编写《单病种质量手册》1.0 版。本书学习借鉴国际上先进的质量管理的模式与理念，结合近年组织对医院定期检查积累的经验，探索我国单病种医疗质量管理的新模式，通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术等六个病种和术式。对每一个单病种、每一项质量控制指标的解释与计算公式、质量信息输入、评价分析流程都进行了详述。以利于医院管理工作者加深对单病种质量控制指标内涵的理解并付诸实践。为逐步建立和完善我国医院管理评价指标体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制奠定基础。
医院感染管理积极准备参与医院临床路径编制过程....:L 我认为负性“变异”包涵医院感染，;P 医院感染管理的sop制作是临床路径的一种，个人看法，不对，请星管指教。;P 介绍丁香网案例,谢谢原作者!
患者系男性，53岁。上腹痛一天，加重两小时入院。辅查穿插于下文。教授到后，略听病史汇报，提出先看看病人。
在床边，教授问诊如下：
1.你什么时候开始腹痛的？
2.哪儿痛？
3.象什么痛？刺痛？烧灼痛？绞痛？胀痛？
4.嗳气么？
5.前几天在外面吃饭了么？
6.平时血脂高么？
7.你有胆囊炎、胆结石么？做过B超么？有胆囊泥沙样结石么？
8.你昨晚8点来的，到现在，腹痛有没有减轻？
9.住院后，有肛门排气么？解过大便么？小便有么？呕吐了么？
接下来，边查体边补充问诊：
1.看巩膜
2.问血压最低时是多少？答曰：70/50mmHg
3.摸锁骨上淋巴结
4.听心肺，重点是听肺
5.腹部视诊
6.腹部触诊，很全面，发现全腹压痛、肌卫、反跳痛
7.腹部叩诊
8.问：有没有做过腹透？答曰：昨晚急诊室就做过了，是胸腹联合透视。再问：有没有膈下游离气体？答：没有。
教授查房结束，和患者打声招呼：您的病情基本是明确的，我们再去商量商量啊！
在医办，教授发言纪要：
一、急性胰腺炎患者，我在查房时一般围绕六大问题：
1.是不是胰腺炎？
2.是轻症还是重症？
3.病因是什么？
4.治疗如何改进？
5.转归，也就是可能出现的问题
6.经费
下面，我就围绕这六个方面谈一谈：
一、是不是胰腺炎？
该患者昨天上午6时开始上腹痛，剧烈；查体有全腹压痛、反跳痛，以上腹部为著；血常规示白细胞1.7×109 /l，中性粒细胞达78％ ，血淀粉酶576u/l，B超示胰头稍大，胰腺周围积液，因此，急性胰腺炎诊断明确。
但是，该患者腹痛伴血淀粉酶增高，要特别注意排除两个问题：急性肠梗阻和消化道穿孔。
腹透肠腔没有气液平，可排除肠梗阻；患者有胃病史，腹部叩诊为鼓音，目前有全腹压痛、反跳痛，要排除消化道穿孔，对了，我要补查一下肝浊音界的叩诊。
教授回到病床边，叩诊肝浊音界存在。可排除。必要时，可查腹部平片或CT进一步排查。
二、是轻症还是重症？
实际工作中，我们是根据以下几点判断是否重症胰腺炎的，较为实用：
1）有无急性腹膜炎？
2）有无胸腔非化脓性积液？
3）一过性高血糖？
4）低钙血症？
5）低蛋白血症？
6）血压下降？
7）无尿？
8）ARDS？
9）DIC？
结合该患者存在急性腹膜炎、一过性高血糖、低钙血症、低蛋白血症、血压下降、无尿，可以判断属重症胰腺炎。
急性重症胰腺炎血压下降，主要与以下因素有关：
1）缓激肽系统激活，血管扩张
2）大量渗出，血容量不足
3）疼痛
该患者入院后血压一度降到70/50mmHg，考虑主要是由腹腔大量渗出造成有效循环血量不足引起，经快速补液（不到24h已补液2000多ml）后，目前血压回升至110/70mmHg，也说明了这一点。
三、病因是什么？
患者查体无巩膜和皮肤黄染，B超无胆总管增粗，说明不象胆源性胰腺炎。具体该患者的病因，还有待进一步检查。
四、治疗如何改进？
胰腺炎的内科治疗大致是以下五个方面：
（一）、减少胰液分泌，减轻腹腔压力
1.生长抑素
2.质子泵抑制剂
3.胃肠减压
（二）、抑制胰酶活性和炎症介质
乌司他丁
（三）、抗生素的选用
一般三联，其中有替硝唑
（四）、禁食，维持水、电解质和酸碱平衡
（五）、并发症的治疗：
1.血压下降的处理：
1）快速补液4000ml左右
2）白蛋白的应用
3）患者目前低钠，宜以生理盐水为主
4）目前无需使用升压药
2.小便问题：
患者入院后小便未解，考虑主要由于血压低，肾小球滤过率下降所致。而血压低主要由于血容量不足引起。因此，在补充血容量的基础上，再使用利尿剂。只要小便出来了，血钾就高不起来。注意利尿归利尿，补液归补液，治疗并不矛盾。
3.肠麻痹：
可用胃肠减压、中药芒硝外敷。
4.密切观察病情变化，注意ARDS、DIC等凶险并发症的出现。 下载学习了，谢谢老师指导。 学习了，谢谢楼主分享！{:1_1:}
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