星火 发表于 2013-9-3 17:31

谨慎再谨慎，从患者死后家属发现护士打错吊瓶看感控风险

//@快乐是一棵树: 谨慎再谨慎。《上海市医疗事故行政处罚的若干规定》列举了吊销执业证书的9条低级错误：发错药\打错针\输错血\拍错片\错报或漏报辅助检查结果\开错手术部位\将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内\擅离职守\不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发
◆◆
@健康界网站
【天坛医院：患者死后家属发现护士打错吊瓶】河南商丘的王先生在天坛医院换打吊瓶半小时后，突然病危抢救无效后死亡。事后家属发现，他身上扎针的吊瓶上写的是其他患者的名字，家属质疑死因与院方失职有关。目前，院方医患处承认确系打错吊瓶，但死因是否与吊瓶有关仍需鉴定。http://t.cn/z8tFcjJ


星火 发表于 2013-9-3 17:34

阴忆青
看了链接中的新闻和共计3幅图片，错是肯定的。但事件中并没有将床号作为识别码（补液是26床的，患者是22床），不把床号作为识别码不需要做JCI认证也知道！发生错误后，不断增加查对制度也值得商榷，太多查对导致疲于查对，进而导致错误发生！患者腕带和补液瓶贴都有二维码，是否还没开始用于核对？
◆◆@京华时报
#微读京华#【患者天坛医院输液后离世 糊涂护士打错吊瓶】前天，河南商丘65岁的王先生在天坛医院换打吊瓶半小时后，突然病危，抢救无效死亡。事后家属发现，王先生的吊瓶上写的是其他患者的名字，家属质疑死因是打错吊瓶。院方承认打错吊瓶，但死因是否与吊瓶有关仍需鉴定。http://t.cn/z8t9Ili

星火 发表于 2013-9-3 17:35

本帖最后由 星火 于 2013-9-3 18:00 编辑

戴廉
根子还是管理问题！这样的错误绝不止这一起//@手术刀_李医生: 领导应该好好考虑这个问题了。//@肿瘤学博士蔺宏伟:切莫小瞧护士，一根火柴不能搭起高楼，却可以破坏一个高楼。太廉价的护士劳力，太过度体力透支的护士，你敢用吗？患者不仅仅把生命托付给医生，还有护士！//@魉皇鬼无用:甲级医疗事故

月光依旧 发表于 2013-9-3 17:56

哎，总有不争气的医护，让我们有时候说话不硬气。
感谢老师分享！

星火 发表于 2013-9-3 18:02

本帖最后由 星火 于 2013-9-3 18:03 编辑

月光依旧 发表于 2013-9-3 17:56 http://bbs.sific.com.cn/static/image/common/back.gif
哎，总有不争气的医护，让我们有时候说话不硬气。
感谢老师分享！

JCI咨询顾问专家庞衍伟
回复@光崽哥哥:患者会转科，转床。很容易出错。 //@光崽哥哥:床号不允许做识别码？这个能解释下为什么么？ //@JCI咨询顾问专家庞衍伟:床号是JCI 标准內不容许作为患者的识别码，还用！这不是护士的错，是医院制度的问题，是护理部和班子的错。个别护士一点责任都没有。更是中国护理教育的大错。

月光依旧 发表于 2013-9-3 18:05

星火 发表于 2013-9-3 18:02 static/image/common/back.gif
JCI咨询顾问专家庞衍伟
回复@光崽哥哥:患者会转科，转床。很容易出错。 //@光崽哥哥:床号不允许做识别 ...

对的！只能认真认错，接受处罚。哎！

cjl燕子 发表于 2013-9-3 20:09

星火 发表于 2013-9-3 17:35 static/image/common/back.gif
戴廉
根子还是管理问题！这样的错误绝不止这一起//@手术刀_李医生: 领导应该好好考虑这个问题了。//@肿瘤 ...

“患者不仅仅把生命托付给医生，还有护士！”从社会、医院、医生到患者，甚或是护士自己有多少人能有这样的认识？

cjl燕子 发表于 2013-9-3 20:14

星火 发表于 2013-9-3 18:02 static/image/common/back.gif
JCI咨询顾问专家庞衍伟
回复@光崽哥哥:患者会转科，转床。很容易出错。 //@光崽哥哥:床号不允许做识别 ...

“是医院制度的问题，是护理部和班子的错，更是中国护理教育的大错”！豪放的语言！

星火 发表于 2013-9-3 20:54

cjl燕子 发表于 2013-9-3 20:09 static/image/common/back.gif
“患者不仅仅把生命托付给医生，还有护士！”从社会、医院、医生到患者，甚或是护士自己有多少人能有这样 ...

/@急诊夜鹰: 据美国医学研究所估计，每年美国医院里死于医疗差错的人高达10万。2011年，《新英格兰医学杂志》的一篇文章指出，尽管我们一直说要提高医疗安全性，但我们并未真正减少对病人的间接伤害。最近的一份联邦报告估计，27%的医保病人在住院的每一天都受到了不同程度的伤害。
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@健康界网站
【天坛医院：患者死后家属发现护士打错吊瓶】河南商丘的王先生在天坛医院换打吊瓶半小时后，突然病危抢救无效后死亡。事后家属发现，他身上扎针的吊瓶上写的是其他患者的名字，家属质疑死因与院方失职有关。目前，院方医患处承认确系打错吊瓶，但死因是否与吊瓶有关仍需鉴定。http://t.cn/z8tFcjJ

星火 发表于 2013-9-3 21:25

cjl燕子 发表于 2013-9-3 20:14 static/image/common/back.gif
“是医院制度的问题，是护理部和班子的错，更是中国护理教育的大错”！豪放的语言！

梅奥医院精神：一，始终追求服务和非营利的理想。二，始终坚持患者需求至上，对每一位患者的健康和幸福给予诚挚和独特的关注。三，始终致力于团队成员中每位成员职业素质的共通提升。再加上一条，恪守诚实与正直的道德规范。

开心天使123 发表于 2013-9-4 08:10

北京一医院护士打错吊瓶 患者过世

腾讯新闻：http://news.qq.com/a/20130904/002918.htm#p=1

niujialan 发表于 2013-9-4 08:13

2013年9月3日消息，北京，8月31日，在天坛医院接受输液治疗的河南籍患者王化礼，在输第三瓶药物时突然发病，家属被告知医院已无力抢救。家属称，办理转院手续后，租车将王化礼送回家乡，但在途中，家属发现，依然挂在王身上的输液药瓶上，标注的是另一个患者的名字。遂将遗体拉回医院讨说法。图为2013年9月1日，事发科室护士长及死者主治医生在太平间确认药瓶，承认错用药物。

三查七对，如何执行的啊？！

zhangmengyang31 发表于 2013-9-4 08:14

无论是不是药物致死都得赔偿了！谁让医院有错呢！不过这好像与院感无关吧！从图片上看这家医院也是输液完毕将针头插入输液瓶里的！

jcyyhlb 发表于 2013-9-4 08:14

护士责任重大啊，人命关天。

陈茵 发表于 2013-9-4 08:22

看过了，真是心惊胆颤

海叮噹 发表于 2013-9-4 08:22

错误的发生，就致人一命，制度执行的不到位啊，仔细再仔细吧

禅静思语 发表于 2013-9-4 08:24

看似不可能发生的事情就这样发生了，不管其中是和缘由，医院都是有口难辨了。
三查七对应该执行，离院病人的交接依然非常非常之重要，尤其是患者带走的液体，否则，跳进黄河也洗不清啊~~~~~

cjl燕子 发表于 2013-9-4 20:29

最最基本的，最最重要的查对，都没做到，让人真的是无话可说了！有点“哀其不幸、怒其不争”了

星火 发表于 2013-9-4 21:59

cjl燕子 发表于 2013-9-4 20:29 static/image/common/back.gif
最最基本的，最最重要的查对，都没做到，让人真的是无话可说了！有点“哀其不幸、怒其不争”了

@掌上药师
【药物给错患者造成死亡】患者王某输液时突然发病死亡，家属被告知医院已无力抢救。家属办理手续后将王送回家的途中发现王身上的输液药瓶上标注的是另一患者。王的女儿称记得护士换药时根本没扫描条形码。微评：不应完全归罪于某具体护士，问题根源在于该院的安全用药体系和制度。http://t.cn/z8VlYnd

星火 发表于 2013-9-4 22:08

禅静思语 发表于 2013-9-4 08:24 static/image/common/back.gif
看似不可能发生的事情就这样发生了，不管其中是和缘由，医院都是有口难辨了。
三查七对应该执行，离院病人 ...

//@热心IT: 信息系统能够发挥作用的前提是要用好，但管理的不规范阻碍了信息化的推进。尽管核对条码比手工核对效率和质量都会高很多，但如果护士并没有严格执行“三查七对”，她们就不大乐意去核对条码。//@红帆软件: 同光大门事件，管理漏洞是元凶。@
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