原创：医院感染病例漏报调查监测评价
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***人民医院：良龙马 *** *** ***
摘要：目的 通过医院感染漏报率监测，查找临床科室医院感染漏报病例，分析评估原因，探索防止医院感染漏报的对策。方法 院感科不间断地查房，不定期地督查辅查结果和在架病历，与管床医护人员有效交流，奖惩分明，回顾性地调查全院出院病历，最后整理分析。结果 八年来逐年降低了医院感染漏报病例。结论 医院感染漏报原因与医务人员对医院感染管理认识不够，诊断标准掌握不细，未采取有效监测措施等因素有关。结论 故我们要加大医院感染管理知识的培训、宣传力度，做到常规化监测和规范化管理，才能有效降低医院感染漏报率。
关键词：医院感染漏报调查原因对策
从事医院感染管理工作近十年来，我院虽未发生医院感染暴发事件，但前些年漏报率却很高。根据《医院感染管理规范》的规定，出现医院感染散发病例时，经治医生于24 小时内填表上报医院感染科。我院2003至2010年连续8年的医院感染漏报调查和横断面调查工作中，每年都发现科室有医院感染病例不同程度的漏报现象，虽已呈逐年下降趋势，但我们仍应查找漏报原因并对其进行评估分析，才能持续不断地、有效地降低医院感染漏报率，现就我院二甲评审后的专家意见（医院倒是开展了漏报率调查，还能否将近些年来的医院感染漏报率统计分析后作一下评估比较会更好些？）进行整改，其调查比较如下：
1资料来源
1.1 2003年出院病人786例，报告医院感染0例，其医院感染率为0 ，调查发现医院感染5例，其漏报率为100%。
1.1.2 2004年出院病人908例，报告医院感染1例，其医院感染率为0.11%，调查后发现漏报5例，其医院感染发病率应为0.66%，漏报率为88.33%。
1.1.3 2005年出院病人1394例，发生医院感染4例，专职人员调查后发现医院感染漏报了11例，其医院感染发病率应为 1.11%，漏报率为70.34%。
1.1.4 2006年出院1967例，报告医院感染6例，医院感染发病率为0.32%；调查后发现医院感染漏报14例，其医院感染发病率应为1.13%,漏报率为70.40%。
1.1.5 2007年出院病人2535例，报告医院感染17例，医院感染率约0.82%，调查后发现漏报病例18例，其医院感染发病率应为1.36%，漏报率为54.1%。
1.1.6 2008年出院病人3356例，报告医院感染24例，调查后发现漏报24例，其医院感染发病率约为1.33%，漏报率为50.00%。
1.1.7 2009年出院4211人次，报告医院感染131例，调查后发现漏报了80例，其医院感染发病率为4.93%，漏报率为38.00%。
1.1.8 2010年出院5388人次，报告医院感染137例，调查发现漏报了14例，其医院感染发病率2.62%，漏报率为9.30%。
2 方法
2.1.1 经常深入病房督查；
2.1.2 培训：利用多媒体教学形式每年对医务人员培训五期（其中全员培训二期、岗前培训一期、重点科室重点培训二期）并考试合格。
2.1.3 下发“医院感染诊断标准”、“医院感染管理操作规程”“医院感染管理临床科室和个人奖惩考核方案”、“医院感染控制手册”等人手一册。
2.1.4 每月进行医院感染管理督查和小测验，强化医院感染诊断标准和报告意识。
2.1.5 督查在架病历，面对面与医生沟通，对未按规定报告者给予通报批评。
2.1.6 深入辅助科室，查看辅查结果。
2.1.7引进激励机制，纳入目标管理，上报一例予以5元奖励，漏报一例，则予以50元的处罚，控制漏报＜10%。
3结果
通过近十年的不懈努力，全院医院感染漏报率呈现逐年下降趋势(八年来从100%下降到了9.3%)。2003年的100%，直至2009年的38%，都明显高于国家卫生行政部门＜20%的要求，2010年强制性地通过加大力度进行报病整改后，当年其漏报率下降至正常标准（19.87%）。经统计学处理和分析后认为：漏报调查和不调查的差异有显著统计学【1】意义（P＜0.05），见附表。
附表：2003年—2010年医院感染病例漏报率调查比较表
年份 住院人次数 报告感染数 调查感染数 漏报感染数 漏报率(%)
2003 786 0 5 5 100
2004 908 1 6 5 88.33
2005 1394 15 4 11 70.34
2006 1967 6 20 14 70.40
2007 2535 17 35 17 54.10
2008 3356 24 48 24 50.00
2009 4211 131 80 211 38.00
2010 5388 121 151 30 19.87
4原因分析
4.1.1漏报病例监测人员不足，岗位轮换过频。
4.1.2少数临床医生对医院感染认识不足，有的甚至对医院感染诊断标准把握不准，甚至于对医院感染基本概念理解不透彻，出现漏报现象。如：不了解医院感染病例上报程序，诊断明确者不能在规定时间内上报，出现多次或多个部位感染而只填报一次或一个部位等。
4.1.3对医院感染诊断标准掌握不够，将医院感染诊断为疾病并发症。
4.1.4病程记录记载医院感染，患者出院时，病案首页医院感染名称栏仍填写无。
4.1.5科室医院感染监控小组责任心不强。
4.1.6有的科室担心上报影响科室工作质量和绩效利益甚至于医疗纠纷，故不上报。
4.1.7怕影响个人声誉和自身利益而不报。
4.1.8与其它工作的指标要求相矛盾，如护理工作中的“压疮发生率为0”等要求，致使个别医生不敢报。
5 对策
5.1.1 健全医院感染管理组织 ，落实各级职责，充分发挥医院感染管理科、临床科室监控小组及各类医护人员监控等三级网络作用，完善医院感染上报、奖罚、培训等制度。
5.1.2 全面开展医院感染病例监测，漏报率调查工作，才能有效地掌握感染情况的疏漏，分析漏报原因及感染原因，对医院感染病例的上报进行考核，其标准为医院感染上报率100%、感染率<8%、漏报率0。
5.1.3 加强医院感染管理知识的培训医院感染管理是一门较新的边缘学科，近年来逐步得到重视，虽不断地培训学习，但临床医护人员对医院感染管理知识和专业知识仍掌握不够，同时对有关法律法规、制度、标准还认识不够，我们医院感染管理部门必须印发相关资料下发至各临床科室并组织学习，让科室监控小组负责人员起到检查监督的作用，让医生认识到部分医院感染的发生不是不可避免的，尤其是一些免疫力低下患者的内源性感染，不代表是我们医生的过失。进一步明确和掌握医院感染诊断标准，医院感染病例的监测、上报程序及填写报告时注意的问题，提高临床医生对医院感染管理重要性的认识，使医院感染病例监测逐步走上规范化、制度化轨道。这样才能让临床医生及时、认真地填写报告卡，从而才使医院感染漏报率逐渐降低。
5.1.4加强督查督查的目的是持续质量改进管理的重点方法。医院感染科负责人要经常深入科室查房，及早查出漏报病例及时给予指导。对出院病历逐份检查，在医院感染病例监测中，发现漏报病例，及时反馈科室。利用监测资料每季以《通报》形式反馈到科室，教育全科医护人员，提高对医院感染管理的认识。
5.1.5目标责任制，奖罚分明制定月考核与效益工资和奖金挂钩。院考评办公室每月底汇总质量检查扣分情况上报审计核算科。感染病例上报与职能科长、上报科室、上报个人紧密结合，使人人提高执行制度的自觉性，有效地预防和控制医院感染，防止医院感染病例漏报，从而才能发现医院感染的薄弱环节及存在问题，为预防和控制医院感染提供科学依据【2】。
参考文献：【1】王露.<内蒙古中医药>“降低医院感染漏报的探讨” 2009.9vol.28 No.9
【2】韩建英,赵秋萍.<中华医院感染学杂志>,2009,19(01);87“二级医院感染管理存在的问题及对策【J】”
作 者：良龙马
作者单位：**********人民医院
作者邮编：556100
作者职称：主管护师
2011-7-2
下载学习，谢谢分享！ 沧浪之水 发表于 2013-9-2 16:55
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医院感染病例漏报调查监测评价
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