多重耐药鲍曼不动杆菌感染治疗新进展
本帖最后由 乔-乔 于 2013-7-17 20:20 编辑近日，住友制药举办的第7季“平·治天下”国外专家巡讲先后在北京、沈阳、西安、郑州和上海召开。英国西苏格兰大学马斯特顿（Robert Masterton）教授作为主要巡讲专家，与大家探讨了多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌感染临床管理进展的热点话题；此外，北京大学人民医院王辉教授和陈宏斌医生、上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授和第四军医大学西京医院冯琳涵医生针对中国美罗培南（美平）敏感性监测（CMSS）2012结果进行了深度解读，对临床医生了解国内药敏监测情况，提高重症感染治疗成功率有重要价值。
多重耐药鲍曼不动杆菌感染治疗进展
由于抗菌药物的过度使用，不断增加的院内感染日益成为全球性的严重问题。本世纪以来，院内感染中最为常见，最值得关注的6种病原菌可以缩写为ESKAPE，分别代表屎肠球菌（E）、金黄色葡萄球菌（S）、肺炎克雷伯菌（K）、鲍曼不动杆菌（A）、铜绿假单胞菌（P）和肠杆菌属细菌（E），这些细菌可引起各种组织和器官的感染，包括肺炎、脑膜炎、菌血症、尿路感染和伤口感染等。其中，鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和（或）真菌的感染，具有强大的固有和获得性耐药能力，并且其耐药能力可通过质粒传播；MDR、泛耐药（PDR），乃至全耐药（XDR）的鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为院内感染最常见和最棘手的病原菌之一。
研究表明，MDR鲍曼不动杆菌感染在外科重症监护病房（ICU）中暴发，可使患者住院时间平均多出13天，全因住院死亡率由4.5%增至19.4%。该菌可通过产酶、外排泵、结构改变等多种机制对多种抗菌药物耐药，导致治疗非常棘手。Masterton教授指出，目前针对MDR鲍曼不动杆菌所致感染，可以选择的方法包括：舒巴坦、粘菌素、碳青霉烯、替加环素或以上药物联合治疗，正在研究的新治疗方法有噬菌体、细菌基因导入、内源性抗菌肽和纳米技术等。
一项粘菌素和其他抗菌药物联合治疗MDR革兰阴性菌（G-）感染（主要是MDR鲍曼不动杆菌）的研究表明，以有效的临床反应、30天全因死亡率、微生物学有效反应和肾毒性为评价指标，治疗组与对照组具有统计学差异，表明粘菌素的应用可提高临床治疗的有效反应。一项替加环素治疗2384例MDR不动杆菌属（其中包括1906例鲍曼不动杆菌）的研究指出，替加环素对于90%的鲍曼不动杆菌分离株敏感，在32/42例患者中有效，但值得大家关注的是，有3例患者在使用过程中产生了替加环素耐药。对碳青霉烯敏感性下降的菌株[最低抑菌浓度（MIC）4~16 mg/L]，美罗培南可通过药代/药效学（PK/PD）的理论，如增加给药次数、加大给药剂量、延长滴注时间等提高有效率；此外也有采用舒巴坦、粘菌素或替加环素为基础的两药或三药联合用药方案成功治疗的案例，但目前仍缺乏大规模临床研究的证据支持。
依据PK/PD理论优化抗菌药物使用，提高对MDR鲍曼不动杆菌感染的疗效
Masterton教授认为，抗生素的合理使用须遵循如下原则：抗生素的抗菌谱充分而恰当，一旦出现感染临床症状尽早给药，并根据患者的病情给予有效剂量。长期以来，大多数临床医生认为良好的疗效主要取决于所选择的抗生素，而近年来研究发现，即使对于一些敏感性下降的菌株，依据PK/PD理论合理选择恰当的治疗时机和正确的剂量对疗效的改善也是非常重要的。
碳青霉烯类抗菌药物属于时间依赖性抗生素，研究表明要取得良好的抗感染效果，碳青霉烯类T＞MIC%的期望值应达40%。
临床实践发现，延长碳青霉烯类抗生素静脉滴注时间可提高疗效。目前，美罗培南的标准给药方式为静脉输注30 min，延长静脉滴注时间可以推迟血药浓度达峰时间，提高疗效。德鲁圣诺（Drusano G）等在健康受试者中比较了美罗培南静脉输注30 min和3 h的PK/PD，美罗培南1000 mg延长静脉输注时间至3 h时，T＞MIC%显著提高（图1）。美罗培南的疗效随着静脉输注时间的增加而提高，那么持续静脉输注是否可以取得更好的疗效呢？一项抗菌药物持续静脉输注的荟萃分析中包含9项随机对照试验研究，研究显示用β-内酰胺类连续给药治疗脓毒症、腹腔感染和呼吸机相关肺炎（VAP）等严重感染时，比传统间断给药，能带来更理想的药效学目标达成概率。尤其在重症患者中，连续输入有更可靠的药代动力学指标。当病原菌MIC≥4 mg/L时，即使剂量较低，连续给药仍可达到良好疗效。从临床疗效上来看，美罗培南持续静脉输注也优于间断静脉输注。一项研究中，革兰阴性菌所致VAP患者接受美罗培南治疗，一组持续静脉输注1 g/6 h（6 h持续静脉输注），另一组间断静脉输注1 g/6 h（30 min内静脉输注），结果显示持续静脉输注组患者的治愈率显著高于间断给药组。另一项在重症患者中开展的随机、开放、对照标记研究，对比了24 h连续注射美罗培南4 g（连续组）和每8 h使用30 min注射美罗培南2 g（间断组）治疗的效果，结果发现连续给药组微生物学成功率更高（90.6%对78.4%，P=0.020）。
由此可见，对于MDR鲍曼不动杆菌感染的患者，增加美罗培南的剂量，同时延长输注时间可达到更好的药效（图2），有效控制感染。
从CMSS 2012结果看，革兰阴性杆菌耐药状况严重
血流感染、院内获得性肺炎和腹腔感染的病原菌调查显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等G（-）杆菌是最主要的致病菌。为了监测G（-）杆菌对美罗培南等临床上主要治疗药物的耐药性趋势，由北京大学人民医院牵头，共13家国内中心教学医院组成的CMSS研究组，定期收集菌株进行常用抗生素的敏感性监测。最近完成的一次是CMSS 2012，共收集了1247株G（-）杆菌。
根据CMSS 2012结果，对871株肠杆菌科细菌，抗生素的敏感性依次为美罗培南（97.5%）、阿米卡星（94.5%）、亚胺培南（93.6%）、厄他培南（92.9%）、哌拉西林/他唑巴坦（89.9%）、头孢哌酮/舒巴坦（83.5%）、头孢吡肟（78.1%）、粘菌素（77%）、头孢他啶（69.6%） 。2003-2012年肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的发生率呈显著上升，其中大肠埃希菌的ESBL发生率已达64.3%，对于这两种细菌，美罗培南和亚胺培南仍保持较高的抗菌活性（敏感性90.9%~100%）。值得注意的是，在全国多家医院也已检出了耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，此时仍敏感的抗菌药物非常有限，仅粘菌素B敏感率为94.4%。由于肺炎克雷伯菌的高致病能力，提示临床医师应提高警惕，做好感控，以避免其播散。阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸菌对美罗培南和亚胺培南的敏感性较高（敏感性＞96%），摩根摩根菌对于亚胺培南的敏感率较低，仅为21.4%。在非发酵糖G（-）杆菌中，对铜绿假单胞菌活性最高的药物为阿米卡星（89.3%）；对洋葱伯克霍尔德菌活性高的是美罗培南和头孢他啶；对于鲍曼不动杆菌，大多数抗菌药物的耐药率在60%以上，在ICU病房耐药率可高达80%。10年间鲍曼不动杆菌对于大多数抗菌药物敏感率出现了大幅度下滑。
■ 小结
为了有效控制MDR及PDR鲍曼不动杆菌传播，提高抗菌药物的敏感性，越来越多的临床医师意识到应当采取有效的感染控制措施，包括定植菌的监控和清除，加大宣传力度等；同时，早期的有效治疗对于减少发病率和死亡率也至关重要。目前对于MDR鲍曼不动杆菌感染的有效治疗药物选择仍很少，研究表明用PK/PD的知识优化应用美罗培南，可以提高杀菌效果、降低医疗费用，提高MDR鲍曼不动杆菌感染治疗的成功率。
原文链接http://www.cmt.com.cn/detail/264517.html
内容很深动，也很适用，学习了，谢谢楼主分享。 对于鲍曼不动杆菌，大多数抗菌药物的耐药率在60%以上，在ICU病房耐药率可高达80%。10年间鲍曼不动杆菌对于大多数抗菌药物敏感率出现了大幅度下滑。MDR、泛耐药（PDR），乃至全耐药（XDR）的鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为院内感染最常见和最棘手的病原菌之一。
“平·治天下”能否实至名归？ 婉若秋水 发表于 2013-7-17 22:03 static/image/common/back.gif
“平·治天下”能否实至名归？
根据CMSS 2012结果，对871株肠杆菌科细菌，抗生素的敏感性依次为美罗培南（97.5%）、阿米卡星（94.5%）、亚胺培南（93.6%）、厄他培南（92.9%）、哌拉西林/他唑巴坦（89.9%）、头孢哌酮/舒巴坦（83.5%）、头孢吡肟（78.1%）、粘菌素（77%）、头孢他啶（69.6%） 。2003-2012年肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的发生率呈显著上升，其中大肠埃希菌的ESBL发生率已达64.3%，对于这两种细菌，美罗培南和亚胺培南仍保持较高的抗菌活性（敏感性90.9%~100%）。
监测数据，也说明实至名归吧 尼姑 发表于 2013-7-17 21:55 static/image/common/back.gif
内容很深动，也很适用，学习了，谢谢楼主分享。
值得注意的是，在全国多家医院也已检出了耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，此时仍敏感的抗菌药物非常有限，仅粘菌素B敏感率为94.4%。由于肺炎克雷伯菌的高致病能力，提示临床医师应提高警惕，做好感控，以避免其播散。
感控的作用，需要强化！ 本文有一点小瑕疵，在此纠正一下：PDR是全耐药，XDR是泛耐药。
另外，虽然本文中ESKAPE的K是指肺炎克雷伯菌，包括国外有一些网站上的发文也是如此，但从ESKAPE的最早出处来看，K并不仅仅代表的是肺炎克雷伯菌，虽然肺炎克雷伯菌相比较而言更为常见、更值得关注。
原文粘贴在此http://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=111135&page=1#pid1563255 这样的内容太好了，对临床更新知识，强化感控措施提供重要理论依据！ msbluedream 发表于 2013-7-17 23:52 static/image/common/back.gif
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谢谢老师对我们这些后辈的关心。 这样的内容太好了，对临床更新知识，强化感控措施提供重要理论依据！
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