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align=center]关于进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》的通知鲁卫医发〔2007〕7号 各市卫生局，省（部）属医疗卫生单位，大企业卫生处：
自2006年7月卫生部第48号令《医院感染管理办法》（以下简称《办法》）发布以来,各级卫生行政部门和医疗机构在加强医院感染组织建设、控制重点科室医院感染、做好消毒隔离防护、开展全员培训等方面做了大量工作，取得了明显成效。但仍存在一些问题和薄弱环节，如有的市及医疗机构对医院感染管理工作重要性认识不足、组织体系不健全、监测方法滞后、监督管理不到位等，在一定程度上影响了医疗安全和医务人员的职业健康。为切实加强全省医院感染管理工作，保障医疗安全，现就进一步贯彻落实《办法》提出以下要求，请认真贯彻执行。
一、提高认识，加强领导。医院感染与医疗质量密切相关，直接影响到患者安全和医务人员的健康。《办法》对各级卫生行政部门和医疗机构在医院感染组织建设、预防控制、人员培训、监督管理等方面的职责任务做出了明确规定，是今后一段时间我省加强和规范医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全的重要依据。各市各单位要高度重视《办法》的贯彻落实，将医院感染管理作为医政和医院管理重点任务纳入议事日程，制订工作措施，及时研究解决医院感染管理的重大问题。各级各类医疗机构要建立医院感染管理委员会-院感科-临床科室专（兼）职人员三级管理体制，实行责任制管理，并将医院感染纳入医疗质量考核指标。配备足够的人力、设施，保障医院感染管理工作顺利开展。要加大《办法》宣传力度，组织全体医务人员认真学习领会，提高依法执业的自觉性，为《办法》的贯彻落实提供良好的环境和条件。
二、健全组织，落实制度。100张住院床位以上的医院设立院长（分管院长）担任的医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，100张住院床位以下的医院应当指定分管部门，其他医疗机构应当有专（兼）职人员。医院感染管理科主任要具有副高以上职称，或者由具有公共卫生管理知识的临床科室负责人担（兼）任；管理队伍中必须配备临床专业、公共卫生管理专业人员。要修订完善岗位职责、规章制度和工作规范，严格技术操作规范和工作标准。建立医院感染监测书面反馈制度，医务、护理、临床科室、临床检验、药事管理、后勤管理等部门归口落实反馈意见，协助配合做好工作。我厅成立山东省医院感染预防与控制专家组（附件1），负责指导全省医院感染预防与控制的技术性工作，原鲁卫医发[2001]47号《关于公布省医院感染管理专家咨询委员会成员名单的通知》自行废止。
三、加强重点环节监测，预防和控制医院感染发生。医院感染监测是掌握医院感染危险因素，预防控制医院感染发生的关键环节。各医疗机构都要建立有效的医院感染监测制度，根据监测结果及时实施预防与控制措施，减少医源性疾病和医院感染事件的发生。新建医院或未开展过医院感染监测的医院，要首先开展全院性医院感染监测，建立医院感染发生率底线，监测工作应连续且不低于两年。已经开展监测两年以上的医院，除每年做一次现患率调查外，应集中精力开展目标性监测。自2007年起，三级医院必须对中心ICU（或两个专科ICU）的所有病人开展呼吸机相关性肺炎、泌尿道插管相关的泌尿道感染和动静脉插管相关的血流感染的目标性监测；对神经外科的所有住院病人开展手术切口和神经系统感染的目标性监测。二级医院要在血液病、内分泌、肾内、神经内科中至少选择1个科室开展目标性监测；在神经外、心胸外、普外科中至少选择1个科室开展目标性监测。经审批同意开展器官移植的医疗机构必须对所有器官移植病人开展目标性监测。各级各类医疗机构在开展上述工作的基础上，可根据近三年医院感染监测结果有针对性地选择其他科室开展目标性监测。我厅组织制定了外科手术切口感染目标性监测方案（附件2）、ICU医院感染目标性监测方案（附件3），供各单位参考执行。
改进环境卫生学监测。医疗机构重点科室如血液透析室、内镜室、口腔科、重症监护室、器官移植病房、血液病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、中心供应室、产房、介入中心、急诊科和临床实验室等部门要按照要求落实空气、物体表面和医务人员手等环境卫生学监测频次（附件4）。普通临床科室原则上不再开展常规监测，当遇到医院感染可能出现暴发时要及时进行监测。
医疗机构要及时发现医院感染病例和医院感染暴发事件，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者，并按照要求进行报告和处理。
四、全面排查，做好血液透析感染控制管理。各市各单位要提高警惕，针对存在的问题和薄弱环节，突出重点，全面排查血液透析感染控制的隐患，强化管理，完善措施，确保透析患者安全。一次性血液透析器不得复用。经批准同意可以复用的血液透析器要按照卫生部关于《血液透析器复用操作规范》的通知要求严格管理；透析前要与病人签订知情同意书，在初透前和透析中要对病人常规进行肝功能、乙肝、丙肝、丁肝、HIV等血液检查；复用记录、人员资格与培训、复用设备及用水、环境安全、透析器标识和复用均应符合规范要求。医疗机构血液透析室要布局合理，三区划分清楚，固定床位专机透析。严格区分感染性和非感染性病人透析机；急症病人专机透析、一用一消毒；分设普通病人、隔离病人血液净化间。按要求每月对透析用水、透析液细菌含量进行监测，菌落总数不得超标，不得检出致病菌。
五、提高专业人员水平，重视医院感染学科建设。医院感染管理专职人员专业素质的高低直接关系到医院感染管理工作的成效。我厅将继续把各级各类医疗机构医务人员和工勤人员纳入继续医学教育管理，对新进和在职院感管理人员进行岗位规范化培训和考核，建立培训档案并与执业注册和职称晋升挂钩。其中，新进院感管理人员必须接受省级以上岗前专业课程培训，经考核合格持证上岗；在职人员定期接受省级以上新理论、新知识和新技能的培训。各单位要将医院感染知识培训纳入必修课程，对全体医务人员、工勤人员进行普及培训，使广大医务人员充分认识到医院感染管理工作的重要性，掌握医院感染管理的基本知识和技能。各市各单位要重视医院感染学科建设，建立专业人才培养制度，制定职称晋升和岗位聘任倾斜政策，努力创造鼓励医院感染专业人员脱颖而出的政策环境。
六、加强监督管理，保障《办法》顺利实施。继续建立完善以医疗机构自律为基础，疾病预防控制机构指导、考核，卫生监督机构依法监督的工作机制。根据需要我厅委托省疾控中心制定医源性感染危险因素监测方案并组织实施；列入省疾控中心监测的单位，当年不再接受市、县两级疾控中心的监测。各市监测方案也要经卫生行政部门批准下发。委托省卫生厅卫生监督所有计划的开展日常监督工作；对未建立或落实医院感染管理规章制度、工作规范，未设立医院感染管理部门或违反消毒、无菌操作、隔离技术，未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护等，由此造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任。我厅将组织力量采取明察暗访的形式，定期或不定期对省部属医疗机构进行检查，对各市医疗机构进行抽查，检查情况通报全省。
各级卫生行政部门要加强对辖区内医疗机构《办法》贯彻落实情况的督导检查，对发生违法行为的，要依法予以处理。各市进展情况请及时报我厅医政处。
附件：1.山东省医院感染预防与控制专家组成员名单
2.手术切口感染目标性监测方案（试行）
3.ICU医院感染目标性监测方案（试行）
4.山东省医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表
山东省卫生厅
二ＯＯ七年七月十日
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