5、《血液净化医院感染预防与控制督查细则》，邀您提意见和建议！
今年年初市卫生局召集市多个质控中心的主任召开了质控工作计划会议，会议上分管此项工作的副局长明确提出，作为质控中心每年至少要在市内组织1-2次质控督查。为此院感质控中心组织质控中心专家组成员制定了一些质量考核标准。现帖出，请大家提意见和建议。血液净化医院感染预防与控制督查细则
评价内容分值考评方法
1、规章制度操作流程健全并全员知晓。2、定期召开感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上季度的改进措施进行的评价和分析。3、定期对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。4、有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。10未开会不得分，内容不全缺一项扣1分。未培训不得分。抽查医生、护士各1名，回答不全每人扣1分。
5、布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。每个血透单元不少于3.2平米，床间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的1.5倍。6、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求15分区布局情况一项不合格扣2分。
7、传染病患者血透在隔离区内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。8、急诊病人专机透析。严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。9、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。10、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。15传染病患者管理不到位扣5分；工作记录一项不合格扣2分。
11、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备进行清洁和消毒。每个月应该对透析设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。12、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。严禁用同一注射器向不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。13、浓缩液配制室每班用紫外线消毒1次；浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，无消毒液残留；浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次；容器每周至少更换1次或消毒1次。14、各种监测及消毒有记录，对科室存在的问题与缺陷有改进措施。15现场查看并提问，一项不合格扣2分，一人回答不全扣1分。
15、有透析器复用操作流程和检测规范,复用前应向患者告知并签署知情同意书。16、复用间环境清洁卫生，通风良好，排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。贮存区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置。贮存方法符合要求。17、依法批准可重复使用的血液透析器有明确标识；一次性使用透析器及透析管路不重复使用18、严格按“血液透析器复用操作规范”规定开展复用，复用记录齐全完整。5现场查看并提问，一项不合格扣2分，一人回答不全扣一分。（可缺项，标化得分）
19、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。20、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。定期对水处理设备和供水管路进行消毒和冲洗。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。21、水处理设备有运行、维护、消毒有记录，发现问题与缺陷有分析，有改进措施。5现场查看并提问消毒方法，一项不合格扣2分。
22、纯水PH值维持在5～7正常范围；每月对透析用水进行细菌学检测：透析用水的细菌菌落总数必须≤100cfu/ml，并不得检出致病微生物，每台透析机每年至少检测一次。23、每季度进行透析用水内毒素检测：内毒素含量≤1EU/ml；每季度进行透析液内毒素检测：内毒素含量≤5EU/ml，每台透析机每年至少检测一次。每年进行一次透析用水化学污染物情况测定。每周进行1次软水硬度及游离氯检测。24、对检查存在的问题与缺陷有记录、分析和改进措施。15查看记录，缺一项扣2分，一项不合格扣1分。
25、人员配备符合标准要求。工作人员定期体检，接种乙肝疫苗。医护人员个人防护设备充足。26、透析治疗区域内应设置便捷、有效的洗手设施。每个透析治疗单元均应配备方便取用的速干手消毒剂。进人工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备。医务人员手卫生知晓率100%。27、科室对手卫生执行情况有监督检查，有记录，有整改措施。15现场查看并提问，一项不符合要求扣2分
28、按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类、交接、登记和处理。29、一次性物品禁止重复使用。30、发现问题有改进措施，改进有效。5查看记录，一项不符合要求扣2分
谢谢老师无私奉献，已下载。 下载学习了，谢谢老师指导。 下载学习了，谢谢老师的无私奉献。 是否应增加“对透析病人进行相关感染知识教育”内容。{:1_17:} 非常不错的标准，操作性、实用性都不错 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。----演练定期是多长时间？怎样演练？有无标准？
严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。------一次透析好几个小时，患者吃饭、喝水等能做到护士来管理吗？
另外在26条有一个错字应为进“入”而非人 下载收藏了，谢谢提供！ 第8：严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。这个是比较难做到，因为有些病人病情比较重。
谢谢老师无私奉献，已下载。 7、传染病患者血透在隔离区内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗
是否有必要设立隔离区？隔离哪些患者？如果只是血源性疾病，是否需要单独使用血压计，听诊器。。。。
9、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
半年复查一次的依据？
26、透析治疗区域内应设置便捷、有效的洗手设施。每个透析治疗单元均应配备方便取用的速干手消毒剂。进人工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备。医务人员手卫生知晓率100%。
知晓率是否改为现场执行率？
是否应增加：
职业暴露的紧急处理流程
锐器的管理
1、规章制度操作流程健全并全员知晓。
这个全员是指医疗机构的全员还是血液透析室抑或是肾内科？能否改为血透相关专业人员知晓{:1_17:} 我院的血透室即将成立，正好用的上，谢谢老师的奉献！ 下载学习了，谢谢老师！ 下载学习了，谢谢老师！男丁格尔老师的意见很中肯！ 下载学习了，谢谢老师指导。 谢谢老师，学习了{:1_14:} 下载学习了 ，谢谢老师了
RE: 5、《血液净化医院感染预防与控制督查细则》，邀您提意见和建议！
３、定期对全室工作人员进行感染预防与控制相关法律、法规及职业安全防护的知识培训。12、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。事实上多数医院做不到这一点，而且是否很有必要？如使用一次性床单，病人不舒适，也不符合医疗废物减量化原则。能否要求：无明显污染情况下定期更换，用后照射消毒？ 谢谢老师无私奉献，已下载。
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