星梦78 发表于 2013-4-16 22:17

SOS！ 是真菌肺炎还是MDR？

本帖最后由 星梦78 于 2013-4-22 15:55 编辑

SOS！这是否是真菌感染还是MDR，能否开始抗真菌治疗？

一般情况    男，74岁，COPD，长期有自购药服用史（包括抗生素）临床表现   以"咳嗽、咳痰20年，气促10年，加重10余天。"为主诉4月1日入院。10余天前因再次受凉后出现咳嗽，每日8-15次不等，伴咳黄白交替色粘痰，不易咳出，气促加重，现稍活动即感气促，需休息较长时间方能缓解。体温：4.1入院——4.6体温正常      4.6—— 除了4.11及4.13两天外，每天下午均出现高热，高达38.6℃，发热大约一小时后自行缓解（未服用退烧药）,一般在   体温单见9#

   4月1日4月6日4月10日参考值
WBC6.0419.8719.704.00~9.20
中性粒72.2%87.8%87.8%50.0~70.0
降钙素原0.070.030.070.00~0.05
动态血沉12.00mm/h
CEA2.40~4.6
一般细菌涂片G＋球菌
细菌培养均未培养出
血培养未培养出

4月3日、9日、16日进行肺部CT，呈现进展性肺炎表现，以右上肺为主，阴影增多，范围扩大      CT结果见4#、5#、6#、8#4月16日抽血做G试验和GM试验

抗菌药物剂量频次时间
头孢噻肟钠（凯福隆）2gQD4-1——4-6
头孢替安（峰替新）2gBID4.4——4.6
亚胺培南（泰能）500mgQ8h4.6——4.10





替考拉宁（他格适）400mgQD4.10——4.16
多西环素0.2gQD4.16——4.21
莫西沙星（拜复乐）0.4gQD4.16——4.21
伏立康唑（威凡）200mgQ12h4.16——

星火 发表于 2013-4-16 22:28

到10号，是细菌感染，阳性球菌可能性大。
10号后，应反复涂片查菌丝，检测G试验，结合影像学再判断是否真菌感染。
从入院5天看，社区感染肺炎？
5天后，不排除医院感染肺炎？
10天后，由于抗菌药物应用，出现多重耐药菌。

星火 发表于 2013-4-16 22:32

抗菌药物应用，基本与诊断一致。他格适用法与说明有不一样的地方，包括剂量和用法？应慎重。

星梦78 发表于 2013-4-16 22:32

4月3日CT
4月9日CT


4月16日CT


星梦78 发表于 2013-4-16 22:36

3日CT






淋巴结





星梦78 发表于 2013-4-16 22:40

9日CT




淋巴结

星火 发表于 2013-4-16 22:40

从影像学判断，结合临床诊疗效果等，1、结核肺炎？2、MRSA肺炎？3、念珠菌肺炎？曲霉肺炎？4、除COPD外，还有哪些基础病？5、降钙素原说明感染局部？不排除病毒及真菌感染。
目前体温及血常规如何？

星梦78 发表于 2013-4-16 22:42

16日CT








淋巴结

星梦78 发表于 2013-4-16 22:52




感染戈壁 发表于 2013-4-16 23:10

体温已经基本恢复正常，所以至少治疗有效，从病史、检查及用药情况看，可以肯定的是肺部感染，当然本人认为本身就是一个社区获得性肺炎，病情进展主要是因为，入院时的抗菌药物选择是经验性用药，没有致病菌敏感的药物，而在6号调整治疗后，体温逐渐下降，虽然肺部阴影有所扩散，但需要动态观察。本人考虑球菌感染可能性大。不知道病人有无意识如何，如果没有误吸的话，只考虑球菌感染可能。 还有就是如果病人临床症状也改善了的话，那就更OK了。呵呵，个人观点，仅供参考。

星火 发表于 2013-4-16 23:10

1、从CT和体温变化看，局部感染灶存在，支气管镜灌洗排痰同时（关键），采样灌洗液送G实验和涂片及培养；在38.3°时抽血送培养？是否有导管？
2、必要时降阶梯，把泰能换成特治星或联邦他唑仙。他格适换成肺部组织浓度高的利奈唑胺？
本次年会，几位教授讲到真菌肺炎，需要鉴别诊断，影像学和痰液粘不足判断？非粒缺侵袭性真菌肺炎需要病原学诊断等。

执着小贝 发表于 2013-4-16 23:32

患者如果只是单纯COPD发热入院，没有行气管插管进ICU等治疗，似乎出现多耐菌感染的可能性较小！
从CT的进展情况及联合泰能及利奈唑胺仍不能控制发热情况看，似乎已出现肺曲霉菌感染！
当然！在目前如此缺乏病原学及病理依据的情况下，所有的诊断又只能是猜测啦！
一点拙见，仅供参考！

星梦78 发表于 2013-4-22 16:26

16日更改治疗方案，使用伏立康唑后第四天，又出现发热了
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